【疾病概述】

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是由原始粒细胞或不成熟的髓细胞在髓外增生和浸润所形成的肿瘤性包块。1811年英国学者Bums首先描述这种肿瘤，1853年King将那些呈现绿色的髓外肿块称为“绿色瘤”，后来Dock和Warthin发现绿色瘤与急性白血病的联系；此后该肿瘤还被称为绿髓瘤、绿髓肉瘤、粒细胞白肉瘤、髓母瘤和髓细胞瘤等。1966年，在Rappaport分类中使用了粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）这一名称，认为绿色的出现并不能作为该肿瘤诊断的标准之一。1988年Davey等提出髓外髓样肿瘤（extramedullary myeloid tumor，EMT）的概念，它包括形成肿块的GS和白血病髓外浸润，并认为两者组织学改变相似。2001年新版WHO关于淋巴造血组织肿瘤分类提出了MS概念，将其分为3种组织学亚型：GS、单核母细胞肉瘤（monoblastic sarcoma）和由三系细胞组成的肿瘤，在3种组织学亚型的MS中，以GS最常见，而由三系细胞或主要红系或巨核系细胞组成的肿瘤较为罕见。约2%～8%的急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）患者及4.2%～4.5%的慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）患者可发生MS，也可见于其他慢性骨髓增生性疾病及骨髓异常增生综合征患者。孤立性MS占AML患者的0.6%～2.9%。

【病例介绍】

病史

女性患者，56岁。以“间断性剑突下疼痛不适1个月，皮肤、巩膜黄染20余天”为主诉入院。1个月前患者无明显诱因出现剑突下疼痛，为绞痛，无放散，无发热，无腹胀，无恶心、呕吐，无黄染。20天前患者出现皮肤、巩膜黄染，进行性加重，小便为橘红色，大便灰白色，仍有剑突下疼痛，为绞痛，偶有恶心、呕吐，无发热。患者近1年感乏力，近1个月来食欲差，睡眠可，体重下降约10公斤。既往史：青、链霉素过敏，心绞痛病史10年，无贫血史，无牙龈出血、鼻出血、消化道出血史，无高血压、糖尿病病史；无肝炎、结核等病史。

体格检查

 T 36.2℃，P 66次/min，BP 114/74mmHg，R 20次/min，全身皮肤、黏膜及巩膜黄染，无贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，腹软，右上腹压痛、无反跳痛及肌紧张；肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查白细胞4.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比39.0%，淋巴细胞百分比50.7%，淋巴细胞比例稍高，单核细胞百分比13.0%，嗜酸细胞百分比2.7%，嗜碱细胞百分比0.6%，红细胞3.5×10¹²/L，血红蛋白109g/L，血细胞比容31%，平均红细胞体积87fl，平均血红蛋白含量31.2pg，平均血红蛋白浓度357g/L，血小板227×10⁹/L，ABO血型B型，Rh（D）血型阳性。总蛋白63.2g/ L，白蛋白37.50g/L，谷丙转氨酶103U/L，谷草转氨酶112U/L，碱性磷酸酶435U/L，总胆红素313.4μmol/L，直接胆红素253.5μmol/L，间接胆红素59.9μmol/L，尿素氮4.06mmol/L，肌酐34μmol/L；血清离子钾3.71mmol/L、钠140mmol/L、氯104.1mmol/L、钙2.44mmol/L、磷1.61mmol/L、镁1.15mmol/L，空腹血糖6.34mmol/L。甲胎蛋白1.89ng/ml，癌胚抗原0.960ng/ml，CA 19－9＞1000U/ml。MRCP示高位胆道梗阻，考虑为肝门部胆管癌，胆囊颈部及胆囊管受侵？胆囊空虚，胆囊壁水肿增厚，不除外合并炎症（图1～图4）。

图1 MRCP示高位胆道梗阻（一）

图2 MRCP示高位胆道梗阻（二）

图3 MRCP示高位胆道梗阻（三）

图4 MRCP示高位胆道梗阻（四）

入院诊断

肝门胆管癌

1.入院后检查肝功能、凝血机制、肝炎病毒、心电图、胸片等，以评估肝功能、心肺功能状况；同时予以甘草酸制剂等保肝和补充维生素K等治疗，及予以质子泵抑制剂预防黄疸性胃黏膜病变。

2.完善必要的术前准备后行肝部分切除、肝门部胆管肿瘤切除、胆肠Roux－en－Y吻合术。术中见肝门部胆管有5cm×3cm肿物，侵犯左、右肝管及胆囊管，肝十二指肠韧带内可触及多个肿大淋巴结。根据Bismuth分型考虑Ⅳ型肝门部胆管癌，清扫8A组、12组、13组淋巴结，门静脉和肝固有动脉骨骼化；为显露左、右肝管、完整切除肿瘤，切除肝门部前方肝方叶的部分肝组织；为保证切缘阴性，胆管切缘送冷冻未见癌组织；在切除肿瘤过程中肝固有动脉右支和门静脉右支血管鞘受侵，沿血管鞘仔细分离保留肝右动脉和门静脉右支。肿瘤切除后左、右肝管分别行胆肠吻合，右肝管内置一内支撑管引流。胆肠吻合口前后均放置引流管。

3.患者术后胆肠吻合口出现少量胆汁漏，通过引流后逐渐好转；而且患者术后黄疸逐渐减轻，术后第一天总胆红素166.1μmol/L、直接胆红素136.6μmol/L，至术后第十二天总胆红素降至70.6μmol/L、直接胆红素降至54.5μmol/L。但是，在腹腔没有活动性出血和严重感染、病毒性感染的情况下，患者术后逐渐出现贫血表现，且外周血中淋巴细胞比例逐渐升高，术后第1天白细胞5.7×10⁹/L、中性粒细胞比例80%、淋巴细胞比例14%，红细胞3.5×10¹²/L、血红蛋白110g/L，至第5天时白细胞4.5×10⁹/L、中性粒细胞比例52.5%、淋巴细胞比例34.1%，红细胞2.7×10¹²/L、血红蛋白87g/L，至第17天时白细胞3.7×10⁹/L、中性粒细胞比例26.7%、淋巴细胞比例71.4%，红细胞2.1×10¹²/L、血红蛋白74g/L（表1）。

表1 患者手术前后外周血血常规和肝功胆红素变化

这种血常规变化在一般腹部手术后是不常见的。而后病理组织学诊断为肝门部胆管髓系肉瘤、单核细胞型（图5），瘤内可见残存胆管结构，免疫组织化学示CD68（＋）（图6）、MPO（＋）（图7）、CD43（＋）、Lysozyme（＋）。

图5 病理组织学诊断为肝门部胆管髓系肉瘤、单核细胞型

图6 瘤内可见残存胆管结构，免疫组织化学示CD68（＋）

图7 免疫组织化学示MPO（＋）

请血液科会诊并行骨髓穿刺细胞学检查，诊断AML、M4a型（图8）；AML1－ET0，BCR－ABL（P210/P190），CBFβ－MYH11，E2APBX1，MLL－AF4，PML－RARα，SIL－TAL1，TELAML1八种常见白血病融合基因检测结果均为阴性。综合上述结果考虑急性髓性白血病并肝门部胆管髓系肉瘤，建议手术后继续于血液内科化疗。

图8 骨髓穿刺细胞学检查诊断为AML、M4a型

4.胆管内支撑引流管建议术后保留6个月以上再拔除。