【疾病概述】

便秘不仅是一种疾病，还是临床上最为常见的消化道症状，表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬伴排便不尽感，肛门阻塞感甚至需要用手法帮助排便。在不用通便剂的情况下，1周自发性排空粪便不超过2次，且1/4以上的时间内至少具有硬便、排便困难或排便不畅3项之一，为时3个月以上，称为慢性便秘。流行病学调查资料显示，美国每年约有400万以上人因便秘就诊，发病率为2%～28%，其中200万～300万便秘病人用泻剂辅助排便。我国慢性便秘的发病率约6%，60岁以上老年人的便秘患病率明显增高，比率高达15%～20%，脑力劳动者多于体力劳动者，且精神因素是其中的高危因素之一。通常将需要临床特殊处理的慢性便秘归纳为3类：慢传输型便秘、出口梗阻型便秘及混合型便秘。便秘原因十分复杂，可以是结肠的传输功能受损（运动失调），也可因肛管括约肌功能失调引起。功能性便秘的发生可能与心理因素、先天性异常、炎症刺激、滥用泻药及长期有意识抑制排便，或与支配肛门内外括约肌的神经功能异常有关。

【病例介绍】

病史

女性患者，52岁。以“排便费力5年，加重2个月”为主诉入院。患者5年前自感排便费力，2～3日排便1次，大便干结，略有腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，使用开塞露后排出少量干便。此后排便费力症状逐渐加重，每周排便少于2次，口服多种泻药，便秘症状无好转。曾有3次肠梗阻发作，均行保守治疗治愈，多次肠镜检查未见异常。2个月前患者排便费力症状加重，使用开塞露后仍不能排便，就诊于当地医院，行多次灌肠后排出少量干便，为求进一步诊治入我院。病来无发热，饮食、睡眠欠佳，小便正常，体重无明显减轻。

体格检查

T 36.1℃，P 78次/min，BP 123/82mmHg，R 18次/min。神清语明，发育正常，营养欠佳，查体合作。皮肤/巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。腹平，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，左下腹可及乙状结肠内较多粪块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱，约2次/min。直肠指检未见异常。

辅助检查

血常规及肝、肾功能无明显异常；全腹增强CT：腹部肠管未见明显扩张及异常，慢性阑尾炎。纤维结肠镜：全结肠黏膜未见明确异常。结肠运输试验：口服20粒不透X线的标记物，分别于24小时、48小时、72小时后摄片，24小时滞留标记物20粒（图1），48小时滞留标记物20粒（图2），72小时滞留标记物20粒（图3），结肠传输功能明显迟缓。排粪造影：直肠前突Ⅰ度。

入院诊断

顽固性便秘。

图1 立位腹平片图像（24h）

图2 立位腹平片图像（48h）

图3 立位腹平片图像（72h）

1.入院后完善相关检查，进肠内营养，行肠道准备，1周后行手术治疗。手术方式为腹腔镜辅助次全结肠切除加改良Duhamel手术：先用腹腔镜完成全结肠游离，注意保护回结肠血管及保留大网膜，下腹取横行手术切口，完成结肠的切除、升结肠与直肠的端侧吻合及直肠与升结肠的侧侧吻合，改变直肠周围紊乱的解剖结构，使直肠和会阴得到了有效固定，从而改善患者的便秘症状，同时需切除阑尾减少因解剖部位改变导致阑尾炎的发作。

2.术后嘱患者早期离床活动，丁香开胃贴脐周外敷促进肠道功能恢复，减少肠粘连的发生。术后1日肠鸣音恢复，开始少量饮水；术后2日排气，开始口服部分肠内营养；3日排便，每日8～10次稀便，予施他宁6mg 24小时持续泵入减少消化液的分泌量，口服金双歧、整肠生调节肠道菌群，蒙脱石散口服对症止泻，同时继续应用丁香开胃贴脐周外敷减轻应用生长抑素导致的肠道蠕动抑制，进全量肠内营养达到营养支持目的，且促进胃肠黏膜功能恢复。术后7日开始逐个拔除盆腔引流管，无吻合口瘘发生。术后1周左右排便控制在每日6次以内，粪便逐渐成形，腹胀症状基本缓解。

3.出院医嘱为口服肠内营养3个月，可辅助进半流食，逐渐过渡至正常饮食，3个月后回院复查排粪造影，了解盆底结构恢复情况。