【疾病概述】

粪石性肠梗阻是指因肠道内粪石或植物团原因所致的机械性肠梗阻，其发病率仅占小肠梗阻的4%，临床上极为少见，非常容易造成误诊而贻误治疗，造成严重的并发症，引起肠梗阻的粪石大体上可分3种：即真性粪石、药物性粪石和混合性粪石（也称植物毛粪石），其中以植物性粪石较多见，尤以生柿子、黑枣类和山楂多见，植物性粪石多与进食生柿子或生山楂、黑枣过多有关，混合性肠石（也称植物毛粪石）多有异嗜癖症如进食毛发等癖好，无胃手术病史粪石性小肠梗阻则可能与老年患者或有糖尿病患者胃肠排空功能不良有关，最近研究还表明，粪石性小肠梗阻还与维生素B₁₂缺乏密切相关。形成粪石的主要原因为该类食物含有鞣酸，遇胃酸后形成胶状物质，与蛋白质结合成为不溶于水的鞣酸蛋白，加上未消化的果皮、果核、其他植物纤维等，即凝集成块状粪石，因此很容易在胃肠道形成粪石。

粪石是肠梗阻很少见的原因，准确的术前诊断十分困难，临床有急性肠梗阻表现，腹部平片可见小肠扩张及气液平表现。术前腹部CT平扫可发现肠内有高密度粪石影，CT诊断粪石性肠梗阻的正确率达66.7%。有研究报道，CT诊断粪石性肠梗阻的特异性和敏感性分别为97%和100%。

治疗上分手术治疗及保守疗法，对于粪石较大、梗阻症状明显、出现腹膜炎体征及保守治疗无效的患者，可行剖腹探查术，如未出现肠坏死，可行小肠切开取石；如粪石较小，可用手法推挤粪石进入结肠，然后促其排出体外；如已出现小肠坏死，行肠切除、肠吻合术；确有腹腔污染过重，则行小肠造瘘术，待二期吻合；随着临床腹腔微创技术的发展，也可行腹腔镜探查、小肠切开取石。如梗阻时间短、无腹膜炎体征，腹腔无渗出、CT显示粪石较小，可采用导泻疗法，促粪石排出体外；也可采用发泡剂促粪石溶解，然后排出体外。

【病例简介】

病史

男性患者，61岁。患者以“腹痛、腹胀四个月，加重伴停止排气、排便16天”为主诉入院。患者于入院前四个月开始出现进食后腹胀，需活动后才能排气、排便，便后腹胀可减轻，一直未予治疗，16天前进食后自感右腹部胀痛明显加重，有呕吐，就诊于辽河油田中心医院，给予禁食、抗感染、抑酸、洗肠治疗，腹痛、腹胀无好转。为明确诊断及治疗转至我科。病来无发热，无黄疸，经洗肠后偶排少量气，未排大便，小便正常，未进食，体重近期无明显改变。患者既往曾于1983年行胆囊切除、胆道探查术。糖尿病病史12年，高血压1年。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病病史，否认外伤史，无异食癖。

体格检查

T 36.5℃，P 18次/min，BP 100/72mmHg，R 12次/min。皮肤、巩膜未见黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺听诊正常。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹见陈旧性切口瘢痕，腹壁紧张，腹部压痛（+），以右下腹刀口下方压痛较重，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/min，可闻及高调肠鸣音及气过水音。

辅助检查

当地腹部立位平片：腹部见多发液气平面（图1）。

图1 立位腹平片示腹部多发液气平面

入院诊断

急性肠梗阻。

1.结合患者既往曾经有手术史，本次病变发作表现出明显的肠梗阻症状，入院诊断考虑倾向为粘连性肠梗阻，予以洗肠、胃肠减压、思他宁抑制胃肠道分泌等保守治疗，同时完善腹部增强CT等常规检查。

2.经保守治疗，患者腹部症状未见好转，腹部增强CT回报：低位小肠梗阻，胆石性肠梗阻可能性大（图2）。   

图2 术前腹部CT提示胆石（见箭头）性肠梗阻可能性大

因患者经十余天保守治疗无效，结合影像学检查，决定急诊行剖腹探查术，术中见小肠明显扩张，最大直径约5cm，肠间可见少许积液，于右下腹距回盲瓣80cm处见小肠空虚与扩张交界，该处小肠内可触及约5cm圆形粪石，行小肠切开取石、小肠内容物减压、肠吻合术（图3），术后行抗感染、对症、抑制胃肠道分泌、营养支持治疗，术后患者恢复良好，三天后排气、排便，进食后无不适反应。

图3 术中取出粪石