【疾病概述】

阑尾炎是腹部外科常见的急腹症之一，占外科住院患者的10%～15%。根据发病原因可以分为原发性阑尾炎和继发性阑尾炎。由阑尾自身因素，如细菌感染、食物残渣、粪石、畸形等引起的称为原发性阑尾炎。而伴有其他一些疾病，如肿瘤、妇科疾病、疝、肠结核、寄生虫病等，且阑尾炎的发生多与这些疾病有关，此类阑尾炎称为继发性阑尾炎。

本病例为升结肠癌合并急性阑尾炎。结肠癌合并阑尾炎在临床上并不少见，两者并存时常以阑尾炎的表现为主，而结肠癌表现隐匿，易将结肠癌漏诊，从而使结肠癌的治疗延误。国内有文献报道：40岁以上急性阑尾炎患者伴发大肠癌占2.9%，6.6%大肠癌以急性阑尾炎为其最早期临床表现，有11.1%～54%右半结肠癌在早期因结肠癌引起的症状而切除了阑尾。国外学者亦有相关报道，Lai等通过对1873例阑尾炎患者进行回顾性分析发现，阑尾炎伴随结肠癌16例（0.85%）。

结肠癌并存阑尾炎是一种临床症候，有些结肠癌患者是以阑尾炎表现为首发症状，从转移性右下腹痛病史到麦氏点出现固定压痛和反跳痛的体征都十分典型。并存阑尾炎的结肠癌漏诊率极高，绝大多数首诊时都简单地只诊断为阑尾炎，漏诊结肠癌，从而延误了手术时机。

欧阳洋等认为部分外科医生认为阑尾炎仅是一个简单病变，对其复杂多变的一面及并存病特别是对并存结肠肿瘤缺乏警惕或知之甚少，致使造成并存的结肠恶性肿瘤的漏诊、漏治，与以下原因有关：①部分外科医生工作不踏实，不认真询问病史与查体，尤其对于反复发作的“急性阑尾炎”病人，不作认真分析思考。主观臆断为“阑尾炎”。而忽视了并存病的存在。因而，忽视必要的影像学检查（B超、CT、钡灌肠等）。②部分医生一味追求小切口，手术野显露不好致使手术中无法了解除阑尾以外腹部其他部位情况，甚至连回盲部是否正常都无法探查清楚。

【病例介绍】

病史

男性患者，64岁。以“转移性右下腹疼痛8小时”为主诉急诊入院。该患者8小时之前进食后出现脐周疼痛，为持续性疼痛，无阵发性加剧，无肩背部放散，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。6小时前疼痛位置逐渐转移至右下腹并固定，为阵发性胀痛，就诊于我院急诊，考虑为“急性阑尾炎”，患者为求进一步诊治入我院普通外科病房住院治疗。病来患者无发热，无乏力，进食差，睡眠可，排尿、排便正常，无尿频、尿急等尿路刺激症状，无排便习惯改变，无血便，近期体重无明显改变。过敏史：新诺明药物过敏。既往史：否认糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤史。高血压病14年。

体格检查

T36.3℃，P53次/分，BP165/65mmHg，R18次/分。发育正常，营养良好，自主体位，意识清晰，急性病容，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无异常，眼睑及结膜正常，眼球正常，无运动障碍，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大正圆，对光反射正常。外耳廓形态正常，外耳道通畅，无分泌物，乳突区无压痛，无听力粗试障碍。鼻外形正常，鼻中隔及鼻腔正常，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，黏膜正常，牙龈正常，伸舌居中无震颤，发音正常。颈部对称，颈软无抵抗感，颈动脉正常，颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，质软，无压痛，无肿大。胸廓对称，无胸骨压痛。乳房正常对称，乳头正常。呼吸平稳规律，触诊肺部无触觉语颤及胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊正常呼吸音。心前区及心尖搏动正常，无震颤。心率60次/分，律齐。腹平坦，腹式呼吸存在，腹软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛及肌紧张。右下腹未触及包块。肝、脾肋下未触及，未触及包块，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛。肠鸣音正常，约5次/分。双侧腹股沟区无肿块，双侧股动脉搏动强，搏动一致。腰大肌及闭孔内肌试验阴性。阴囊外形正常，无压痛。睾丸、附睾、精索无肿胀及压痛，阴茎及尿道口无红肿及分泌物。指压直肠各壁光滑，无压痛，前列腺硬度正常，无压痛。脊柱及四肢未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

化验检查回报：血常规：白细胞13.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.21%，血红蛋白137g/L；肝功能：白蛋白46.4g/L，总胆红素13.5μmol/L，直接胆红素4.6μmol/L，间接胆红素4.5μmol/L，谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶24U/L。ECG：窦性心动过缓，49次/分，左室高电压。胸部正侧位片：未见异常。

入院诊断

急性阑尾炎。

1.入院后复查血常规及血型、肝肾功、凝血功能。患者无腹膜炎体征，未行急诊手术，给予禁食水、抗感染、补液、抑酸等保守治疗。

2.因患者年龄＞40岁，常规予以下腹部平扫CT检查，提示回盲部肠壁增厚，考虑为炎症可能性大，不排除肠道肿瘤。

3.进一步完善增强CT提示：①升结肠起始部占位，不排除恶性（图1）；②阑尾炎及阑尾周围炎，伴右下腹局限性腹膜炎（图2）；③肝脏及双肾多发小囊肿；④前列腺小钙化灶。

图1 腹部CT示升结肠起始部占位

图2 腹部CT示阑尾增粗伴周围炎症

4.遂予以纤维结肠镜检查，结果回报：①升结肠隆起性病变（图3）；②大肠多发息肉。均取病理活检。病理回报：①升结肠近回盲部肿物为腺癌；②距肛门30cm处肿物为管状腺瘤。至此，患者明确诊断为：升结肠癌合并急性阑尾炎；结肠多发息肉；窦性心动过缓。

图3 术前肠镜示升结肠隆起性病变

5.患者拟行手术治疗，术前植入临时心脏起搏器。

6.积极术前准备后，行腹腔镜辅助根治性右半结肠根治术。术中情况：腹腔右下腹及左上腹有明显粘连，腹膜无转移结节，横结肠及乙状结肠和直肠未见病变。升结肠起始处可见一肠壁增厚，未见肿瘤侵透浆肌层及侧腹膜，活动度好。首先处理血管，显露回结肠血管，从根部将其分离、剪断，保留端上2枚生物夹。然后沿肠系膜上静脉右缘，经肾前筋膜浅面向肠系膜上静脉根部分离，期间将右结肠血管显露并离断。分离至“外科干”水平，寻找到结肠支，将其离断，保留端生物夹夹闭。然后游离结肠，沿肾前筋膜浅面向外侧钝性分离，至侧腹壁；向上至十二指肠降段和水平段移行部。从回盲部切开侧腹膜，向上至肝曲。离断肝结肠韧带后，切除右半侧大网膜。至此，拟定切除肠管全部游离完毕。于右上腹部做经腹直肌切口约5cm，逐层切开入腹，隔离袋保护切口后，将游离肠管提出切口外，用切割闭合器做回肠横结肠侧侧吻合。移除标本后，缝合肠系膜，吻合口放回腹腔内，依次缝合腹壁各层，重新建立气腹，蒸馏水及洗必泰盐水冲洗腹腔。在右侧结肠旁沟内放置引流，自腹壁切口引出。

7.术后予禁食水，胃肠减压，肠外营养，抑酸，抗感染治疗。术后复查血常规：白细胞10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.11%，血红蛋白127g/L，血细胞比容37.30%；肝功能：白蛋白33g/L，总胆红素11.0μmol/L，直接胆红素5.3μmol/L。CT提示：符合右半结肠切除术后改变；双肺少量炎症，双侧胸腔积液。查体：全腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，引流管通畅，为淡血性液体，每日约50～150ml，术后第二日恢复排气，术后第四日排便，拔除引流管，予半流食。术后第八日予切口拆线、出院。