【疾病概述】

结直肠癌（colorectalcancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。以40～50岁年龄组发病率最高。近些年随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势。目前认为：过多的动物脂肪及动物蛋白的摄入，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动及遗传易感性是该病产生的高危因素。

根据肿瘤的大体形态可区分为肿块型、浸润型、溃疡型。其中肿块型表现为肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠；而浸润型则容易引起肠腔狭窄和梗阻，以左侧结肠癌多见。组织学分型有腺癌、黏液癌及未分化癌，其中以腺癌居多。

临床表现主要取决于病灶大小、所在部位及其病理类型。以横结肠中部为界，将整段结肠分为右半结肠和左半结肠两个部分，此两部癌肿的临床表现各有其特点。右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上可有腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶病质表现。左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收变得干硬；另左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。

急性肠梗阻是大肠癌的常见并发症，约15%～20%的结直肠癌以急性肠梗阻为首发症状。由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含大量细菌，容易造成感染和穿孔，加上肿瘤易扩散和转移，病程进展快，病死率高，所以必须尽快解除梗阻。

传统观点认为结直肠癌合并急性肠梗阻时，右侧结肠癌可作Ⅰ期根治回结肠吻合术；左侧结肠癌则应Ⅰ期根治性切除肿瘤，解除梗阻，减轻肿瘤负荷，近端造口，Ⅱ期闭口。

【病例介绍】

病史

男性患者，35岁。以“上腹部胀痛伴停止排气、排便6天”为主诉入院。患者自诉6天前进食烧烤食物、韭菜等后出现腹部胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后疼痛缓解，并伴停止排气、排便。半年来类似病史发作2次，无明显排便习惯改变，近期无明显体重下降。

体格检查

T 36.9℃，P 86次/分，BP 160/107mmHg，R 18次/分。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，Murphy征阴性，肝/肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8～10次/分，可闻及气过水声。

辅助检查

立位腹平片提示腹腔内扩张肠管影，多个气液平面。

入院诊断

急性肠梗阻

1.入院后即予禁食水，胃肠减压，抗感染、补液、抑酸、抑制胃肠分泌对症治疗。

2.患者腹痛略缓解，进一步完善检查：全腹增强CT示（图1）：结肠脾曲局部肠管增厚，恶性可能性大？注意不全肠梗阻；胆囊壁水肿。肠镜示（图2）：进境距肛门90cm处见一肿物，环肠壁一周，表面凹凸不平，有糜烂破溃及出血，肠腔狭窄，镜身不能通过。取病理活检，诊断为结肠癌。

图1 腹部CT示结肠脾曲局部肠管增厚，狭窄

图2 肠镜检查示距肛门90cm处见一肿物，环肠壁一周，表面凹凸不平，肠腔狭窄

3.考虑患者肠梗阻时间较长，估计梗阻近端肠壁水肿严重，术中一期吻合困难，遂行内镜下金属支架引流术以解除梗阻，过程顺利，无穿孔、出血等并发症出现，术后即恢复排气、排便，腹痛、腹胀缓解。复查立位腹平片，见支架位于脾曲，气液平面消失（图3）。

图3 复查立位腹平片示支架位于脾曲，气液平面消失

4.四天后完善相关术前准备，于全麻下行腹腔镜下根治性左半结肠切除术，术中探查肝脏、肠系膜根部、其他肠段、盆腔未发现转移结节及异常。手术过程顺利，术后剖开标本，见肿瘤约4cm×4cm大小，环肠壁1周，并可见肠腔内支架管（图4）。

图4 术后大体标本见肠腔内支架管

5.术后予以抗感染、止血、营养支持等治疗，患者恢复良好，生命体征平稳，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，密切注意吻合口后引流管内容物变化，无吻合口瘘征象。术后第4天恢复排气，进全流食。术后第9天，患者排气、排便正常，予以拔除腹腔引流管，顺利出院。术后病理回报：左半结肠腺癌（中分化），浸润全层，两侧断段未见癌，肠周淋巴结未见癌。