【疾病概述】

肠梗阻（intestinalobstruction）是指“肠管内容物的通路，发生了急性通过障碍”，并导致肠管本身的损害和全身生理功能的紊乱。肠梗阻按发病类型分类可分为：①单纯性肠梗阻；②绞窄性肠梗阻；③闭袢性肠梗阻。按发病机制分类可分为：①机械性肠梗阻；②动力性肠梗阻；③血管性梗阻。按梗阻部位可分为：①低位肠梗阻；②高位肠梗阻。发生肠梗阻时机体的病理生理变化主要体现在肠管局部和全身两个方面。肠管局部变化主要表现在：肠腔内积气、积液，肠管扩张，肠腔内菌株变化，肠管血流及动力变化。全身变化主要表现在：水电解质和酸碱平衡失调，全身感染、中毒，休克、多器官功能不全。

肠梗阻的治疗，主要是纠正全身生理紊乱，解除和移除梗阻，通过肠减压防治肠腔膨胀带来的并发症和继发改变，在确诊肠梗阻后尽快决断是否应该手术治疗。而对于非手术治疗和手术治疗尚无统一的判定标准。一般认为符合以下条件时应手术治疗：①单纯性肠梗阻经非手术治疗24小时仍无效者；②持续腹痛不缓解者；③出现腹膜炎者；④有固定肠型，并不随时间和体位而改变者；⑤出现休克征象者。

随着肠减压技术发展，非手术治疗肠梗阻的范围愈加扩大。这些肠减压技术主要有：①经鼻肠梗阻减压管；②经肛肠梗阻减压管；③大肠金属支架技术。使很多既往看来需要接受急诊手术治疗的肠梗阻通过保守治疗可以得到痊愈或赢得时间进行择期手术，改善身体状态，降低手术风险和肠造口、肠瘘的风险。

【病例介绍】

病史

男性患者，48岁。于外院行直肠癌腹会阴联合切除术，术后曾间断少量排气、排便，腹胀明显，无腹痛。无发热。于外院行胃肠减压、营养支持治疗近一个月未见好转，体重下降约10kg。欲拟行手术治疗，患者未同意。转入我院。

体格检查

T 36.8℃，P 87次/min，BP 124/72mmHg，精神萎靡，腹膨隆，造口血运良好，指检无狭窄，下腹部可见肠型及其蠕动波，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min，可闻及气过水声即高调肠鸣。移动性浊音阴性，胃肠减压每日300～400ml绿色液体。

辅助检查

血常规：白细胞4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.80%，红细胞计数3.54×10¹²/L，血红蛋白113g/L，血细胞比容33.63%，血小板213×10⁹/L；肝功能：白蛋白28.5g/L，谷丙转氨酶（ALT）26U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，碱性磷酸酶（ALP）57U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）25U/L，总胆汁酸6.2μmol/L，总胆红素13.6μmol/L，直接胆红素5.4μmol/L，间接胆红素8.2μmol/L；肾功能：肌酐45μmol/L，尿素6.7mmol/L；血清离子：钾3.45mmol/L，钠135mmol/L，氯103.8mmol/L，钙2.05mmol/L，镁0.95mmol/L，磷0.97mmol/L；D-二聚体：250μg/L；血气分析：酸碱度（pH值）7.373，二氧化碳分压42.6mmHg，氧分压85.2mmHg，实际碳酸氢盐26.0mmol/L，标准碳酸氢盐25.1mmol/L，剩余碱0.7mmol/L，细胞外液剩余碱1.3mmol/L，血二氧化碳总量27.9mmol/L，血氧饱和度96.1%。全腹增强CT：直肠癌Miles术后改变，低位小肠梗阻（图1）。

图1 增强CT提示低位小肠梗阻

入院诊断

直肠癌Miles术后，低位小肠梗阻

1.胃镜引导下经鼻肠梗阻减压管留置。具体方法：按插胃管方法将肠梗阻导管头端约60cm经鼻插入胃腔，然后医生在胃镜室经口置入胃镜进入胃腔，患者取左侧卧位，在胃镜引导下将导管头段从胃幽门导入十二指肠降段，在X线透视下利用导丝引导将导管头段置入十二指肠水平段，患者右侧卧位以利于导管通过幽门，置管完成后予前端气囊注灭菌蒸馏水10～15ml。将患者送回病房后接低负压吸引减压，护士随后每60分钟将导管送入10cm，最终体内管道有200～280cm，送管时间一般在24小时内完成。持续肠腔内减压1周，患者腹胀明显消退，肠型消失，腹部无压痛，经造口排气、排便。抽空前气囊，停负压吸引，逐渐进流质饮食，未再梗阻，一周后拔出减压管。

2.禁食水，肠外营养，补充水、电解质及营养。应用氯化钾、葡萄糖酸钙、胰岛素调整离子及血糖。同时监测肝、肾功能、血清离子、血糖及血气分析。一周后排气、排便，停用肠外营养，改为肠内营养并逐渐过渡至半流食。

3.据血气分析结果纠正酸碱平衡失调。本患者住院期间监测血气分析，未出现酸碱平衡失调。

4.本患者于外院长时间应用抗菌药物，入院后无发热，血常规白细胞计数及中性粒细胞分数在正常范围内，未予应用抗菌药物。

5.应用生长抑素6mg+生理盐水48ml，静脉2ml/h泵入，连续3天，患者症状明显好转，未出现离子紊乱，停药。

6.监测生命体征：体温、脉搏、血氧、血压、尿量。

7.患者住院14天，后7天主要为闭管观察，同时逐渐进全流、半流，患者造口排气/排便，未再出现梗阻，复查CT梗阻明显好转（图2）痊愈出院，嘱患者注意饮食。

图2 复查CT梗阻明显好转