【疾病概述】

纵向括约肌切除术虽然疗效不错，但是其适应证的选择局限性太大。对于那些肿瘤侵袭范围大于1/3～2/5周、吻合后管径不够的部分病例，我们采用臀大肌替代部分括约肌，即仍保留部分正常的肛管及括约肌，切除的直肠肛管用结肠代替，缺如的括约肌用臀大肌代替。用臀大肌环形包绕肠管行原位肛门成形术由来已久，但是其功能总是差强人意，此术式仍保留部分正常的肛管，这样术后的感觉功能要好得多，保留部分的括约肌，术后的抗疲劳性也要强得多。

【病例介绍】

病史

女性患者，46岁。因里急后重及便不尽感2个月来诊。患者2个月来有里急后重及便不尽的感觉，但从来未便过血，无其他不适。

体格检查

胸膝位9点距肛门2cm处一3cm×3cm大小肿物，肿物位于齿状线，质硬，活动度差。未见肛裂、肛瘘、痔等其他肛门疾病。

辅助检查：

肠镜示距肛门2cm隆起型肿物，环1/2周，余结肠正常；取病理提示直肠高中分化腺癌；超声内镜示肿物侵及外括约肌；全腹增强CT示直肠下段肿物，盆腔可见肿大淋巴结，其余未见异常；血癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml；肛门测压示不均衡指数高于正常，其余指标例如静息压、收缩压及括约肌长度等皆在正常范围之内。

入院诊断

直肠癌，（T3、M0、N＞1）

（一）腹部操作要点同上一节纵向部分括约肌切除术。

（二）会阴部操作

1.牵开肛门、切口、切断括约肌、切断肛提肌同上一节纵向部分括约肌切除术。这时若将剩余部分的肛管沿纵向方向结节缝合形成新的肛管已经无法达到纵向部分括约肌切除术的要求。

2.取臀大肌肌束：取原肿瘤侧的臀大肌肌束，若肿瘤位置正好处于正中，则视术者习惯而定。沿臀大肌下缘弧形切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪组织，暴露臀大肌肌腹。在肌腹靠近原肛门处分离宽4cm的臀大肌肌束，长10cm左右，具体长度视原肿瘤位置而定。肌束的远肛门端游离，近肛门端保持原来的连接，注意保护由保留端通向臀大肌的滋养血管及神经束（图1）。

图1 取肿瘤侧带蒂臀大肌一束

3.括约肌重建：用游离的臀大肌肌束重建肛管，先将肌束的近端无张力的与一侧的括约肌断端吻合，这时可用丝线使吻合确切，缝扎过程中注意勿伤及此肌束的滋养血管。再将肌束的远端与另一端的括约肌断端吻合，这时需用示指在新肛管内感受新括约肌张力，通常使示指通过新肛管时能感受到明显的张力，将多余的远端肌束去掉。一般使替代部分略短于原括约肌（图2）。

图2 用带蒂的臀大肌重建肛门括约肌

4.结肠肛缘吻合：先缝合取臀大肌的弧形切口，再类似Miles手术缝合会阴部，对合皮肤形成新的肛缘，将乙状结肠近端通过重建的括约肌拉至原肛缘处，行乙状结肠与肛缘吻合，这时重建完成（图3）。通常放置一个会阴部的引流以免盆腔内的积液浸泡吻合口。

图3 缝合切口后将结肠与肛缘吻合

（三）临时腹壁造口转流

腹部可予回肠末端单腔造口，等会阴部切口愈合，新肛管直肠功能训练后再予还瘘，通常在术后3～5个月左右。