【疾病概述】

结肠淋巴瘤（gastriclymphoma）主要是指结肠黏膜相关组织的淋巴瘤。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤。按照组织病理学分型分为霍奇金病（Hodgkin disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkin lymphoma，NHL）两大类。淋巴结外的淋巴组织发生淋巴瘤最多见于胃肠道，侵及部位以小肠最多，其次为胃，结肠很少受累。文献报道，绝大多数结肠恶性淋巴瘤均为B细胞来源，主要病理类型包括黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、弥漫大B细胞淋巴瘤。另外还有滤泡性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤等少见病理类型。根据WHO分类，低度恶性淋巴瘤组织学类型绝大多数为MALT淋巴瘤。侵袭性淋巴瘤主要为弥漫大B细胞淋巴瘤及弥漫大B淋巴瘤合并MALT淋巴瘤。

【病例介绍】

病史

男性患者，60岁。以“腹痛伴便血3天”为主诉入院。患者3天前于饭后出现腹痛，为阵发性绞痛，以脐周为重，伴便血，量约100ml，排气正常，伴腹胀，无恶心、呕吐，无发热。遂就诊于当地医院，行抗感染补液等保守治疗，病情稍缓解，15小时前就诊于我院急诊，行立位腹平片及彩超提示为“肠套叠，腹腔积液”。现转入我科行进一步治疗。现患者无发热，腹痛、腹胀略缓解，排气正常，未排便。

体格检查

神志清楚，发育正常，平车推入病房，查体合作，腹平坦，脐周可见肠型，脐周压痛明显，全腹无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。

辅助检查

立位腹平片：左侧腹部及中下腹可见多个气液平面影（图1）。

图1 立位腹平片：左侧腹部及中下腹可见多个气液平面影

腹部彩超：右下腹部见10.0cm×5.7cm×3.5cm包块，纵切呈套筒征，横切呈同心圆征（图2，图3）。提示：1.肠套叠。2.腹腔积液。

图2 腹部彩超提示肠套叠（一）

图3 腹部彩超提示肠套叠（二）

入院诊断

1.下消化道出血

2.肠套叠

1.患者入院后给予禁食水、胃肠减压，抗菌栓剂肛入，完善血常规、血生化及凝血五项等相关术前检查。

2.完善相关术前检查及术前准备后，于全麻下行急诊手术治疗。术中见腹腔内有大量淡黄色液体溢出，总量约500ml，胃、十二指肠、空肠、肠系膜根部、盆腔等脏器未见明显异常，右下腹回盲部可见巨大包块，约10cm×8cm大小，术中诊断为肠套叠，回肠套入盲肠，将套入的回肠复位，套入的回肠可见发黑坏死，表面覆有脓苔，近端回肠扩张水肿明显，根据术中情况，行右半结肠切除术，行回结肠端侧吻合。将标本送术中冷冻病理，术中冷冻病理结果回报为怀疑淋巴瘤。右结肠旁沟及盆腔分别留置引流管一枚，术中失血约300ml，未输血。患者安返病房。

3.术后给予患者监护、吸氧等对症处置，给予患者抗感染、补液等对症治疗。术后第七天拔除胃管，继续给予患者静脉营养，术后第八天起经口给予患者少量流食及半流食，患者进食无异常，引流液性状及量无异常，术后第十三天行腹部彩超检查，未见明显腹腔积液及积气。遂拔除腹腔引流管。

4.拔除引流管后，自引流口处流出大量深黄色黏稠状液体，带粪便气味，考虑患者存在吻合口瘘。患者目前一般状态良好，无感染症状，给予患者氧化锌涂于引流口周保护皮肤，外用造瘘袋贴于引流口周，给予患者静脉营养且嘱患者无渣饮食，半个月后患者引流管口处无液体流出，考虑吻合口瘘已治愈，患者返家中休养。

5.出院前患者血常规及血生化化验单回报：血红蛋白110g/L，总蛋白64.5g/L，白蛋白36.0g/L。病理回报：结肠非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型（考虑生发中心外细胞来源），淋巴结反应性增生（0/3），两侧断端未见瘤组织（图4）。

图4 病理回报为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型

免疫组化：CD20（+），CD3（－），CD10（－），CD21（－），Mum-1（－），Ki67（＞50%）。

6.患者于术后两个月再次入院治疗。行PET-CT检查提示：①右侧结肠区肠管间隙不清，部分肠管管壁增粗，FDG代谢增高，考虑炎性修复，不排除肿瘤复发（图5）；

图5 PET-CT提示右侧结肠区肠管FDG代谢增高

②右颈部淋巴结肿大，内部坏死，FDG代谢增高，考虑淋巴结受累（图6，图7）；

图6 PET-CT提示右颈部淋巴结肿大，FDG代谢增高（一）

图7 PET-CT提示右颈部淋巴结肿大，FDG代谢增高（二）

③肝S6段占位，边界模糊，FDG代谢增高，考虑肝转移瘤或局部浸润可能性大（图8）；

图8 PET-CT提示肝S6段占位，FDG代谢增高

④多发骨骼改变，胸5、8椎体（图9），左7侧肋局部（图10）及右侧股骨上段（图11）局部FDG代谢增高，考虑骨骼受累。行骨髓细胞镜检查提示：增生活跃骨髓象，瘤细胞占0.8%（图12～图14）。患者目前诊断为结肠非霍奇金淋巴瘤（Ⅳ期）。

图9 PET-CT提示胸5、8椎体FDG代谢增高

图10 PET-CT提示左7侧肋局部FDG代谢增高

图11 PET-CT提示右侧股骨上段局部FDG代谢增高

图12 骨髓细胞镜检示增生活跃骨髓象，瘤细胞占0.8%，为结肠非霍奇金淋巴瘤（一）

图13 骨髓细胞镜检示增生活跃骨髓象，瘤细胞占0.8%，为结肠非霍奇金淋巴瘤（二）

图14 骨髓细胞镜检示增生活跃骨髓象，瘤细胞占0.8%，为结肠非霍奇金淋巴瘤（三）

7.患者完善相关检查后，行CHOP方案化疗，环磷酰胺1.0g，第一天静点；吡柔比星80mg，第一天静点；长春新碱2mg，第一天静点；泼尼松100mg每日一次，第1～5天口服。同时给予止吐、保肝、保护胃黏膜治疗，患者耐受良好。患者依上诉方案化疗6次，周期28天。化疗结束后，复查腹部CT提示：吻合口周肠壁不规则增厚，不排除复发；肝脏形态大小正常，密度均匀，未见异常密度影；盆腔及腹膜后未见确切肿大淋巴结影（图15，图16）。

图15 复查腹部CT示肝脏未见异常密度影，腹膜后未见确切肿大淋巴结影（一）

图16 复查腹部CT示肝脏未见异常密度影，腹膜后未见确切肿大淋巴结影（二）

复查颈部CT提示：颈部、咽旁可见增多淋巴结；颈部未见确切占位；扫描范围内骨质未见明显破坏（图17，图18）。患者返家中休养，病情变化随诊。

图17 复查颈部CT提示肿大淋巴结增多（一）

图18 复查颈部CT提示肿大淋巴结增多（二）