【疾病概述】

Peutz-Jeghers综合征又称家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息肉综合征。

1896年Hutchinson首先报道了1对孪生女孩的上唇有黑色素斑点，1919年其同事Weber报道了两姊妹中的1个在20岁时死于肠套叠。1921年Peutz报道了一家三代人中曾有7人患小肠息肉病，口唇和颊黏膜有黑色素斑点。描述了本病的家族遗传性。1949年Jeghers会同Mckusick和Katz等收集了世界文献22例，并报道了自己的10例，强调了本病的家族遗传性及皮肤、黏膜色素斑的特点，引起了广泛注意。1954年Bruwer等首次使用Peutz-Jeghers综合征（Peutz-Jeghers’ssyndrome，PJS）这一名称。

该综合征具有三大特征：①特定部位皮肤及黏膜的色素沉着，以口腔及口唇黏膜最多见，其次为手掌、足底，超过1/3的病例有颜面部色素沉着。②多发性胃肠道息肉，息肉可以发生在胃至直肠的任何部位，而以空肠和回肠最为多见，其次为十二指肠，有约1/3的病例累及结肠和直肠，约1/4的病例累及胃。多发性息肉累及部位依次为小肠、胃及十二指肠、结肠，部分累及全消化道。③遗传性，Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传病，有很高的外显率，男性和女性均可携带因子，家族中数人发病者并不少见，约有30%～50%的患者有阳性家族史。

皮肤黏膜的黑斑常自幼小时即可被发现，但胃肠道息肉常随着年龄增长逐渐增大才会引起临床症状，故就诊时患者年龄稍大，有文献报道首次就诊患者多为儿童或青少年，皮肤黏膜黑斑分布于唇周和双侧手指或足趾，会影响美容外观，但其不会引起临床症状。胃肠道息肉可发生于胃到直肠的任何部位，息肉引起的临床胃肠道症状常包括胃肠道出血、腹痛、肠套叠和不完全性肠梗阻等。此外，胃肠道息肉常呈多部位、多灶发生，大小不一，在组织病理上以错构瘤性息肉为主，可合并增生性息肉和腺瘤性息肉，后者可发生恶变。息肉恶变率与息肉的大小有关，直径超过3cm的息肉恶变率约15%。临床治疗的目的主要针对胃肠道息肉及其引起的症状，故对于出现临床症状的患者要采取相应的处理措施，包括内镜下较大息肉的摘除或切除术、多发息肉的肠段手术切除等。随着人们对该病进一步的研究发现，不仅PJS患者消化道息肉癌变的风险较高，而且常常伴发生殖系统和其他器官的良性或恶性肿瘤。最近的研究认为，定位于19p13.3区域。PJS是由于19号染色体短臂STK11基因突变而形成的，其结果导致氨基酸的改变和终止信号的提前出现，STK11基因的翻译和转录发生异常，使丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶失活。近来的一些研究认为，并不是所有的PJS患者都有STK11基因突变，LKB1/STK11基因的胚系突变可在60%家族性和50%散发性PJS患者中检测出，说明PJS患者STK11基因突变位点和形式的多样性，不仅与遗传背景有关，也可能与患者生存环境有关。

PJS多有家族性遗传病史、典型的皮肤黏膜色素斑、多发的消化道息肉以及慢性消化道出血、不规则腹痛、反复出现的肠梗阻及肠套叠等为特点，结合患者的临床表现特点，辅以X线钡餐及胃肠内镜检查，有助于确诊。但也有部分病例仅出现黑色素斑而无胃肠道病史。

【病例介绍】

病史

男性患者，21岁。以腹痛、腹胀1个月余，加重1天为主诉入院，1个月前无明显诱因出现腹部胀痛，并逐渐加重，以脐周为主，呈阵发性，可自行缓解。不伴发热，近一天呕吐胃内容物2次，吐后腹胀痛有所缓解，无呕血及黑便，进食差，体重1个月内下降约4kg。患者有PJS家族遗传史（父亲患有PJS）。既往史：7年前因肠息肉发生肠套叠行肠部分切除手术。

体格检查

T 36.4℃，P 81次/min，BP 109/75mmHg，R 18次/min。口唇及其周围，口腔黏膜、手足掌及指趾末端的掌面散在性明显色素沉着，为黑斑或黑褐色斑（图1）。

图1 手可见明显色素沉着

腹平坦，上腹正中可见手术纵行疤痕，左上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/min。

辅助检查

立位腹平片：膈下未见游离气体影。左中腹部可见多个呈阶梯状排列的短气液平面，肠管略扩张，可见空肠环形皱襞，结肠内可见少量气体（图2）。诊断：符合小肠不全梗阻改变。

图2 立位腹平片示多个呈阶梯状排列的短气液平面，肠管略扩张

入院诊断

1.小肠不全梗阻

2.色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）

1.收入病房后予禁食水、抗感染、补液、保肝、抑酸、心电监护等对症治疗。密切观察病情。同时完善全腹增强CT、电子纤维结肠镜以进一步明确诊断。完善心电图、心脏彩超、肺功能及其他常规生化检查，以进一步评估患者心肺功能状态、营养状态。全腹增强CT：上腹部空肠肠管扩张，右中下腹靠近回盲部局部可见一软组织密度团块影，内见少量脂肪影，肠壁明显增厚，并见少量水样密度影包绕。结肠肠腔内可见较多肠气影。增强：右中下腹局部肠管管壁增厚、强化，并见管腔内见血管强化影（图3～图7）。

图3 腹部增强CT示局部肠管管壁增厚、强化，并见管腔内见血管影（一）

图4 腹部增强CT示局部肠管管壁增厚、强化，并见管腔内见血管影（二）

图5 腹部增强CT示局部肠管管壁增厚、强化，并见管腔内见血管影（三）

图6 腹部增强CT示局部肠管管壁增厚、强化，并见管腔内见血管影（四）

图7 腹部增强CT示局部肠管管壁增厚、强化，并见管腔内见血管影（五）

诊断：符合小肠梗阻改变，考虑肠套叠可能大，空肠回肠型？伴局部肠壁缺血水肿。电子纤维结肠镜：进镜抵达回肠末端，距肛门5cm见一带蒂息肉，大小约0.3cm×0.5cm，距肛门30cm见一带蒂息肉，大小约1.5cm×1.0cm，表面充血，分别取活检组织。其余大肠黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰（图8～图11）。

图8 肠镜示距肛门5cm见一带蒂息肉，大小约0.3cm×0.5cm

图9 距肛门30cm见一带蒂息肉，大小约1.5cm×1.0cm（一）

图10 距肛门30cm见一带蒂息肉，大小约1.5cm×1.0cm（二）

图11 肠镜下取活检

诊断：结肠多发息肉。病理回报为增生性息肉（图12）。

图12 病理诊断为增生性息肉

2.完善血常规、血型、尿常规，肝、肾功、血糖、离子、肝炎病毒、HIV等化验。化验结果回报：白细胞12.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.5%，血红蛋白110g/L，白蛋白33.8g/L，总蛋白56.6g/L，总胆红素13.5μmol/L，非结合胆红素9.4μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）35.0U/L，谷草转氨酶（AST）：45.0U/L，血、尿淀粉酶，血清离子等未见异常。

3.术前准备：备血，备皮，留置胃肠减压，留置导尿。

4.严密观察腹部体征和生命体征，同时给予抗生素、抑酸药、营养补液，准备急诊手术。手术简要经过：全麻成功，病人仰卧。消毒术区皮肤，铺无菌手术巾。取右侧经腹直肌原切口20cm，切除原右上腹切口瘢痕，入腹探查：原切口下方肠管与腹部粘连严重，小心分离与腹壁粘连的肠管，距Treitz韧带80cm处小肠肠管发生套叠，近端肠管套入远端，套叠部分长约45cm，近端肠管肿胀，远端空虚，套叠两端肠管可及管腔内质软肿物，约3cm×2cm，将套叠的肠管松解，套叠的肠管明显充血肿胀，无变黑坏死，但因该段肠管内有较大息肉，如不予切除，术后肠套叠复发可能性极大，遂将该段肠管切除，行小肠端端吻合，吻合后探查吻合口通畅，血运良好。距Treitz韧带60cm、距回盲部35cm小肠肠管管腔内可及质软肿物，约2.5cm×1.5cm，给予局部切开肠壁，内为息肉，将息肉切除，肠壁全层加浆肌层缝合。探查结肠未发现异常。确切止血，盐水冲洗腹腔，盆腔置引流管一枚。清点纱布器械无误，逐层缝合关腹，术终。术中失血约200ml，未输血。术中诊断：Peutz-Jeghers综合征，空肠套叠，肠不全梗阻。

5.术后给予抗感染、抑酸、营养治疗，术后3天排气，一周后试进流食，无腹痛、腹胀，排气、排便正常，12天切口拆线，痊愈出院。