【疾病概述】

急性出血坏死性肠炎（acutehemorrhagicnecroticenteritis，AHNE）是一种好发于小肠的急性出血坏死性炎症。以小肠广泛出血、坏死为特征的急性肠道蜂窝织炎。全年均可发病，以夏、秋季多见，儿童与青少年发病率高于成年人，农村高于城市。病变主要累及空肠和回肠，故也称急性出血坏死性小肠炎。偶尔也可累及十二指肠和结肠，甚至累及全消化道。本病起病急骤，主要表现为腹痛、腹泻、便血、呕吐、腹胀、发热及中毒症状。病死率可达20%～27%。依据症状的不同，临床上将其分为四型，即血便型、腹膜炎型、中毒型、肠梗阻型，有时也可表现为多型并存。现有研究表明细菌感染及机体的变态反应两种因素相结合是本病的主要原因。目前认为发病与产生B毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜芽孢杆菌）感染有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。出血或坏死病变则可能是由于一种变态反应引起肠壁小动脉的坏死，也可能是因蛔虫毒素引起肠壁的变态反应，在此基础上肠壁血运障碍，再继发感染，最终引起肠壁黏膜或全层坏死。

【病例介绍】

病史

女性患者，72岁。入院前4天进食韭菜馅饺子及过期牛奶后出现上腹痛，呈阵发性钝痛，无腰背部放散痛，难以忍受，恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，伴有排血性稀水样便10余次。就诊于当地医院抗感染对症治疗后以症状未见明显缓解。遂急诊来我科。入院后精神状态欠佳，无发热，无胸闷、气短，未进食，睡眠差，尿量减少。

体格检查

T 36.5℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 132/78mmHg。神清语明，强迫体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。心、肺听诊无异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹压痛明显，轻度反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝、脾肋下未扪及肿大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。患者既往高血压病史40年，口服药物治疗（具体不详）。冠心病病史20年，心肌梗死病史4年；否认结核病史，否认糖尿病病史；否认手术外伤史。否认食物药物过敏史。

辅助检查

血常规：白细胞33.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比96.5%，红细胞5.2×10¹²/L，血红蛋白153g/L，血细胞比容（HCT）47%，血小板179×109/L。立位腹平片：中上腹小肠明显扩张，未见膈下游离气体（图1）；

图1 立位腹平片示中上腹小肠明显扩张

全腹CT平扫提示：肠梗阻；轻度脂肪肝；肝左外叶钙化或肝内胆管结石；子宫肌瘤伴钙化（图2，图3）。

图2 全腹CT平扫示肠梗阻（一）

图3 全腹CT平扫示肠梗阻（二）

入院诊断

1.急性肠梗阻

2.局限性腹膜炎

1.患者入院后完善相关检查后，考虑“出血坏死性肠炎”，予禁食水，胃肠减压、肠外营养支持，足量补液、纠正离子紊乱，抗感染等保守治疗。

2.1周后患者腹痛、腹胀缓解，复查CT见小肠梗阻明显缓解，肠腔扩张减轻（图4）。

图4 复查CT示肠腔扩张减轻

3.入院2周后患者无明显腹痛、腹胀，排气可，无血便，便潜血阴性。但仍偶有稀水样便，肠道菌群测定回报肠道菌群失调，嘱患者进少量水及全流质饮食，并调节肠道菌群，患者恢复良好。

4.入院第16天时患者突发呼吸急促，血氧饱和度（SpO₂）88%～92%，急查NT-proBNP：18136pg/mL；印诊：心功能不全，陈旧心梗，房颤，高血压。给予强心对症治疗。后患者出现血压下降（80/40mmHg），SpO₂下降（88%），遂转入ICU病房继续诊治，患者无尿且血钾较高，经床旁血滤治疗后仍持续无尿，且血钾持续升高，循环状况持续恶化，出现不可逆性代谢性酸中毒、高钾血症及心脏、肾脏、肝脏等多器官衰竭，虽经积极救治，并予升压药物维持血压，但患者循环状况持续恶化，最终抢救无效死亡。