【疾病概述】

粘连性肠梗阻（adhesiveintestinalobstuction）是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，目前已经成为最常见的肠梗阻，占各类肠梗阻的45%以上。肠粘连和腹腔内粘连带形成可分先天性和后天性两种。先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致：后天性者多见，常由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。但腹部手术特别是多次手术，是导致广泛性复发性粘连性肠梗阻最重要的原因。

粘连性肠梗阻的诊断：急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械肠梗阻的表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史，以往有慢性肠梗阻的症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻：长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，即应考虑是粘连带引起的绞窄性肠梗阻。

手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，后者多发生在手术后3～4天，当自肛门排气排便后，症状便自行消失。

粘连性肠梗阻的治疗：治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性，因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后还可能形成新的粘连。所以，对单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。又如术后早期炎性肠梗阻，除新形成的纤维素性粘连以外，与术后早期腹腔炎症反应有关，既有肠壁水肿、肠腔梗阻、又存在炎症引起的局部肠动力性障碍，一般应用非手术治疗。

粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术需及早进行，以免发生肠坏死。对反复发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。手术的目的为，通过肠腔减压，预防肿胀肠壁因张力增高而发生肠管缺血坏死；分离粘连，解除肠梗阻病因，以舒通肠道。这些均可施行肠粘连松解手术解决。手术还有一个目的，促进术后肠道通畅的顺利恢复及预防肠梗阻的复发，这就需靠施行肠排列术。肠粘连松解术后肠粘连难免再发生，这种再发的粘连多为不规则的粘连，极易导致肠梗阻，通过肠排列术把小肠按顺序摆放排列，让其形成有序不成角的粘连，既可保障肠道通畅无阻，还可维护小肠正常功能。

肠粘连的存在是引起肠梗阻的根本原因，Meissner等报道，粘连松解术后早期再发梗阻约占6%～9%，晚期复发率为7.1%。而经非手术治疗缓解后，梗阻复发率则明显增高至32%，甚至高达53%。一方面手术解除梗阻的同时，其本身不可避免地导致术后新的粘连形成；另一方面，即使非手术治疗得以缓解症状，但原有的粘连仍可导致肠梗阻再次复发。笔者认为，小肠排列术可使无法控制的肠粘连变为可控制的肠粘连，人为地固定小肠位置，使小肠成为弧形环状排列，避免了锐角，充分地进行肠腔减压，以防止粘连性肠梗阻再度发生，是目前治疗广泛性复发性粘连肠梗阻最有效方法。

【病例介绍】

病史

男性患者，28岁。以腹痛、腹胀3天，加重1天为主诉入院。3天前无明显诱因地出现上腹部疼痛不适伴腹胀，为持续性，无腰背部及会阴部放射痛，无恶心、呕吐。同时停止排气、排便。于当地医院治疗，行胃肠减压、抗感染对症治疗。洗肠治疗后排出少许干粪块。近1天腹胀、腹痛症状加重，来我院急诊，于急诊室行抗感染、抑酸、保守治疗。行腹部CT检查提示小肠梗阻，腹盆腔大量积液。双侧胸腔少量积液。现为求进一步治疗入院。患者既往一次阑尾炎手术史，两次粘连性肠梗阻手术史。

体格检查

T 37.6℃，P 84次/min，BP 113/78mmHg，R 15次/min。腹膨隆，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/min，可闻及高调肠鸣音。

辅助检查

血常规：白细胞19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.2%；肝功能：白蛋白15.4g/L，总蛋白27.8g/L。立位腹平片：可见液气平面，小肠扩张明显（图1）；

图1 立位腹平片示小肠明显扩张，可见液气平面

腹部CT增强：小肠梗阻，盆腹腔大量积液，双侧胸腔少量积液（图2，图3）。

图2 腹部增强CT示小肠梗阻，腹盆腔大量积液（一）

图3 腹部增强CT示小肠梗阻，腹盆腔大量积液（二）

入院诊断

急性肠梗阻

1.入院后给予心电监护、低流量吸氧。

2.抗感染、补液、抑酸治疗。

3.严密观察4小时后患者腹胀不见缓解，给予完善术前准备。

4.完善血常规、血型、肝肾功、离子、凝血检查。

5.红细胞4单位术中用。

6.术区备皮，术前给予安定10mg肌注。

7.术前30分钟预防应用抗生素。

8.急诊手术，取右上腹部经腹直肌切口，探查：见腹腔大量渗出血性腹水，肠管与腹壁粘连，部分肠管坏死，回肠扭转，肠系膜坏死（图4，图5）。细心分离肠管、游离全部小肠，将小肠减压，行肠切除肠吻合术，距屈氏韧带下15cm空肠造口，将肠排列管作为内固定管从空肠造口孔置入肠腔内，顺行下插，远端通过回盲瓣入结肠内4～5cm。小肠有序排列，每褶边长20cm。空肠造口处的排列管近端，再从腹壁另戳孔引出并固定。冲洗腹腔，下引流一枚，关腹，术毕。

图4 术中见肠系膜部分坏死

图5 术中见部分肠管点状坏死

9.术后常规胃肠减压6天、患者术后第5天排气，术后第6天拔出腹腔引流，及胃肠减压管。抗感染、补液治疗。

10.患者术后恢复顺利，术后2周拔出肠排列管后出院。