革囊胃属弥漫浸润型胃癌或BorrmannⅣ胃癌，因其在X线钡餐所见胃形态呈革袋样改变而得名。主要指胃癌在胃壁内弥漫浸润性生长，使胃壁增厚变硬，但不形成向腔内突起的肿瘤，亦不形成大的溃疡，是一特殊类型进展期胃癌。本病虽属晚期，但常误诊或漏诊，据国内资料记载，其误诊率高达10%～30%，多为误诊为慢性胃炎。其病理生长方式特殊，声像图表现有一定的特殊性。革囊胃肿瘤组织呈弥漫性浸润生长，先累及黏膜下层，再沿胃壁的四周浸润扩散，早期黏膜形态学缺乏特异变化，胃黏膜改变小，特别与肥厚性胃炎、胃周粘连、溃疡瘢痕等难以鉴别。由于胃镜活检仅获得表面细胞或组织，因此，对黏膜下恶性病变的组织学诊断有困难，胃镜活检阳性率为71%，有时需多次胃镜检查和病理组织学检查才获得确诊，诊断过程中不应完全依赖胃镜病理活检，更应重视临床病史、查体、胃双对比造影检查与胃镜检查进行综合判断，否则易造成误诊。超声胃镜检查主要表现为胃壁不规则增厚，胃壁5层结构弥漫性破坏，病变主要位于黏膜下层和固有肌层，呈弥漫低回声和不均质回声，与X线、胃镜相比大大提高了革囊胃的检出率，对革囊胃的诊断有着重要的临床价值。近年来随着多层螺旋CT的迅速发展和临床应用，浸润型胃癌的诊断有了很大改善。首先，在胃内对比剂及胃周脏器和脂肪的衬托下，检查可清晰显示胃壁增厚的程度及范围；其次，检查显示肿瘤对周围脏器的浸润和转移情况，如胃周淋巴结肿大、腹水、网膜和系膜增厚、种植结节等具有明显优势。这些特点，对于浸润型胃癌的诊断有着关键的作用，是胃镜检查所不能媲美的。革囊胃的癌胞分细化低，恶性度极高，早期诊断对治疗、预后都有重要影响。临床治疗上，仅行扩大根治手术亦难延长Borrmann Ⅳ型胃癌病人的生存期，因为此型胃癌腹膜转移发生率高，腹水游离癌细胞多见，虽然手术治疗亦是重要手段，但应该特别强调术前及术后腹腔化疗、免疫治疗等辅助治疗，多学科协作综合治疗仍是当前努力改善疗效的重要途径。

【病例介绍】

病史

男性患者，75岁。因间断性上腹部隐痛、腹胀三个月，加重一周就诊。患者近三个月来无明显诱因出现上腹部隐痛不适。疼痛呈间歇性，无放射，每天发作4～5次，发作时间无规律，与进食无关。伴随腹胀，进食后明显，数小时后自行缓解。偶尔恶心、呕吐，呕吐物为胃液及当日食物，无酸臭味，无呕血。一个月前患者就诊于当地医院，行胃镜检查报告：胃底、胃体部黏膜粗大，肥厚，表面充血，水肿，苔厚白，凸凹不平，僵硬，触之易出血，胃镜下取材块，病理为：炎性坏死组织及增生纤维组织。服用多潘立酮、奥美拉唑、果胶铋等药物起初缓解，近一周症状加重，口服药物无效。疾病发作时无发热，无返酸、嗳气，无黑便，无腹泻及便秘，食欲差，有乏力感，近三个月体重下降3kg。既往史：无胃溃疡及十二指肠溃疡病史，脑血栓病史1年。无吸烟史，偶饮少量啤酒。否认肝炎、结核史，否认高血压，否认糖尿病病史，否认手术及外伤史。青霉素过敏。

体格检查

T 36.7℃，P 72次/min，BP 140/75mmHg，R 16次/min。神志清楚，发育正常，体型偏瘦。锁骨上未触及肿大淋巴结。皮肤、巩膜无黄染，结膜及甲床无苍白。双肺呼吸音清，心界不大，心率73次/min，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。全腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，触诊上腹部略膨满，深触痛，以剑突下偏右为重，无反跳痛及肌紧张。未触及明确肿块。肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/min。周身无水肿。直肠指诊未见异常。

辅助检查

血常规：白细胞9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.5%，血红蛋白106g/L；肝功能：白蛋白32.8g/L，总蛋白58.6g/L，总胆红素14.5μmol/L，非结合胆红素9.9μmol/L，谷丙转氨酶18.00U/L，谷草转氨酶22.0U/L；血、尿淀粉酶，肾功能，血脂，血清离子等未见异常；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）1.89μg/L，癌胚抗原（CEA）56.1μg/L，癌抗原CA19-9 3.95μg/L，CA125 6.9μg/L，CA72-4 40.2μg/L。64层CT增强检查：胃底及胃体较大范围胃壁增厚，胃大、小弯侧见多枚小淋巴结，增强病变胃壁明显不均匀强化，层次不清。考虑胃底、体胃壁弥漫性增厚，恶性可能大（图1）。

入院诊断

BorrmannⅣ胃癌（革囊胃）？

图1 增强CT示胃壁弥漫性增厚，胃大、小弯侧见多枚小淋巴结

1.入院后予流质饮食，术前肠内营养支持，纠正贫血、低蛋白状态。同时复查胃镜及再次病理活检，胃镜检查报告：胃底、胃体管腔变形，狭窄僵硬，黏膜粗大，肥厚，表面充血，水肿，糜烂，充气蠕动不良，僵硬，触之易出血，胃镜下取材5块，病理为：癌细胞散在或呈片状排列，浸润性生长，诊断：胃低分化腺癌（图2）。同时完善心电图、心脏彩超、胸正侧DR、肺功能，骨扫描及其他常规生化检查，以进一步评估患者心肺功能、营养状态，排除远隔脏器转移（图3）。

图2 活检病理提示胃低分化腺癌

图3 骨扫描未发现骨转移

2.术前明确诊断为：①BorrmannⅣ胃癌（革囊胃）；②轻度贫血；③低蛋白血症。完善术前准备后于全麻下行全胃切除，扩大淋巴结清扫术，食管空肠Roux-en-Y吻合术，蒸馏水腹腔灌洗术。

3.患者术后给予抗感染、肠内外营养、免疫疗法等对症治疗恢复顺利，于术后15日出院。术后病理：胃腺癌（低分化），侵全层。双侧断端未见癌，小弯侧淋巴结见癌转移（3/14）（图4）。术后一个月复查可进行化疗治疗，患者家属考虑患者年龄较高要求行口服化疗药物，结合患者年龄及身体状况遂予替吉奥胶囊口服化疗。

图4 小弯侧淋巴结见癌转移