胃淋巴瘤（gastric lymphoma）主要是指胃黏膜相关组织的淋巴瘤。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤。按照组织病理学分型分为霍奇金病（Hodgkin disease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）两大类。淋巴结外的淋巴组织发生淋巴瘤最多见于胃肠道，侵及部位以小肠最多，其次为胃，结肠很少受累。文献报道，绝大多数胃恶性淋巴瘤均为B细胞来源，主要病理类型包括黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、弥漫大B细胞淋巴瘤。另外还有滤泡性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤等少见病理类型。根据WHO分类，低度恶性淋巴瘤组织学类型绝大多数为MALT淋巴瘤。侵袭性淋巴瘤主要为弥漫大B细胞淋巴瘤及弥漫大B淋巴瘤合并MALT淋巴瘤。

【病例介绍】

病史

 女性患者，66岁。以“胃区返酸不适3年，加重伴疼痛20天”为主诉入院。患者3年前无明显诱因出现胃区返酸不适。曾多次于我院门诊就诊，并行胃镜检查诊断为“胃溃疡性病变”，服处方药物治疗（具体药物及剂量不详），症状略减轻。近1个月来腹部不适加重。再次就诊于我院门诊，行胃镜检查并取病理诊断“胃溃疡性病变，局灶腺体重度非典型增生，疑恶变”，并收入我科。病来饮食欠佳，睡眠可，体重无明显减轻。

体格检查

 发育正常，营养中等，步入病房，全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝、脾肋下未触及，上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音4次/min。

辅助检查

 胃镜及病理：胃溃疡性病变（图1，图2）。

图1 胃镜检查示胃溃疡性病变（一）

图2 胃镜检查示胃溃疡性病变（二）

活检结果：局灶腺体重度非典型增生，疑恶变（图3）。

图3 活检病理提示局灶腺体重度非典型增生，疑恶变

入院诊断

1.胃溃疡性病变

2.食管平滑肌瘤

1.患者入院后给予肠道准备，术前流质饮食，给予肠道细菌抑制药物。

2.患者入院后完善血常规、血生化、凝血功能、便常规及肿瘤标志物等相关术前检查均未见明显异常。行全腹增强CT检查回报：胃窦部后下壁病变并表面溃疡，考虑胃癌可能性大，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移（图4～图7）。

图4 术前CT提示胃窦溃疡性病变，腹膜后淋巴结肿大（一）

图5 术前CT提示胃窦溃疡性病变，腹膜后淋巴结肿大（二）

图6 术前CT提示胃窦溃疡性病变，腹膜后淋巴结肿大（三）

图7 术前CT提示胃窦溃疡性病变，腹膜后淋巴结肿大（四）

3.完善相关术前检查及术前准备后，于全麻下行手术治疗。术中见病变位于胃体后部，呈外生型，表面粗糙，并侵及食管及肠系膜根部，腹腔内多发淋巴结肿大，肝十二指肠韧带内可见较多肿大淋巴结，并侵及肝固有动脉，逐步清扫至腹主动脉旁淋巴结，并行全胃切除，食管空肠结肠前Roux-Y吻合术。留置胃管及空肠营养管。文氏孔、肝下及盆腔分别留置引流管一枚，术中失血约1500ml，输红细胞悬液（CRCS）7.6U，血浆800ml。患者安返病房。

4.术后给予患者监护、吸氧等对症处置，给予患者抗感染、补液等对症治疗。术后第3天起给予患者肠内营养，患者轻度腹胀，未出现呕吐、腹泻等症状。术后第7天拔除胃管，经口给予患者流食及半流食，患者进食无异常，未出现吻合口瘘及十二指肠残端瘘等并发症。术后第11天拔除腹腔各引流管，患者痊愈出院。

5.出院前患者血常规及血生化化验单回报 血常规：血红蛋白94g/L；肝功能：总蛋白59.5g/L，白蛋白34.0g/L。病理回报：胃非霍奇金弥漫大B细胞性淋巴瘤（间变型，考虑生发中心外起源）（图8） ；双断端，大网未见癌组织；累及小弯、第8、12、16组淋巴结（3/4，4/4，1/1，2/2）；大弯侧淋巴结未受累及（0/2）。

图8 病理回报为非霍奇金弥漫大B细胞性淋巴瘤

6.患者出院后一个月后为行化疗入我院血液科，患者一个月来偶感上腹胀，无腹痛、腹泻。饮食较差，常伴头晕，无头痛，存在双下肢水肿。体重减轻约10kg。复查全腹增强CT及胸部增强CT提示：腹腔内、腹膜后多发肿大淋巴结较前增多（图9～图12） ；

图9 术后CT腹腔内、腹膜后肿大淋巴结较前增多（一）

图10 术后CT腹腔内、腹膜后肿大淋巴结较前增多（二）

图11 术后CT腹腔内、腹膜后肿大淋巴结较前增多（三）

图12 术后CT腹腔内、腹膜后肿大淋巴结较前增多（四）

左侧颈部、纵隔、膈肌角后间隙多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤改变（图13～图16）。

图13 胸CT示膈肌角后间隙多发肿大淋巴结（一）

图14 胸CT示膈肌角后间隙多发肿大淋巴结（二）

图15 胸CT示纵隔多发肿大淋巴结

图16 胸CT示左颈部多发肿大淋巴结

骨髓细胞检查未见明显异常（图17，图18）。

图17 骨髓细胞检查未见明显异常（一）

图18 骨髓细胞检查未见明显异常（二）

化验单回报：血常规：白细胞6.4×10⁹/L，血红蛋白90g/L；肝功能：总蛋白50.7g/L，白蛋白22.0g/L，血清β2微球蛋白3.4mg/L。患者再次入院诊断：①非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型，ⅢE期A组，IPI评分：5分） ；②低蛋白血症；③低钾血症；④低钙血症。

7.根据患者目前状态及病理分期，给予患者补充白蛋白、补钙、补钾、利尿等支持治疗。

8.明确分期后予CHOP方案化疗，即：环磷酰胺0. 6g，隔日一次（第1，3天）静点；长春新碱2mg，静点（第1天） ；吡柔比星20mg，日一次静点（第1～3天） ；地塞米松10mg，日一次静点（第1～5天）。同时予保肝、止吐、保护胃黏膜等相关治疗。