【疾病概述】

结直肠癌患者死亡的最主要原因就是肝转移。在患病期间大约有50%的患者会发生肝转移，在世界范围内大约有500000人。不接受任何治疗的患者的中位生存时间不会超过1年，大约是3.8～21个月。影响生存率的因素包括：肝脏病灶的体积，是否伴有肝外疾病，肠系膜淋巴结转移情况，CEA水平和患者的年龄。

尽管只有一小部分肝转移患者可以采取手术治疗，但手术仍是长期生存并且可以治愈一些病人的有效方式。即使患者有肝或肺转移，也不能排除这种治疗方式的可能。

在治疗措施方面取得的最新进展包括：辅助化学治疗，射频消融技术，介入放射治疗。这些措施可以增加生存率。不幸的是，肝转移病灶切除的患者仍然会复发。为降低这种风险，新的治疗模式倾向于综合治疗。

现在，结直肠癌肝转移患者可以通过肝切除术进行治疗。为此早期发现肝转移是必要的。肝切除术延长了患者的生存时间。到目前为止这是十分有效和安全的治疗措施。不幸的是，在诊断明确时只有很少一部分病人（10%～15%）可以实施肝切除术。超过一半的病人会在术后复发。在今后，治疗的目标是提高肝转移的可切除率，降低复发率。综合治疗可以提高结直肠癌肝转移手术的效果。

【病例介绍】

病史

女性患者，38岁。主因“排便费力1年余，间隔性便血半个月余”入院。患者一年前行肛瘘切除术，术后约3个月起诉出现排大便费力症状，伴有里急后重，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等症状，自服“果导片”、“芦荟胶囊”等未见明显效果，半个月前患者便后出现鲜血，量较多，无头晕、心慌、气短，无腹胀、腹痛，无发热、盗汗。就诊于当地医院行肠镜检查发现直肠距肛门7cm肿物。为求进一步治疗来我院，以“直肠肿物”为诊断收入我院。病来精神状态可，无发热，睡眠欠佳，饮食正常，大便如前，体重减轻约1kg。既往史：1年前在当地医院行肛瘘切除术。

体格检查

T 36.5℃，P 98次/min，BP 114/78mmHg。神清语明，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作。皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/min。肛门部见圆形粉红色皮赘，直肠指检距肛门7cm直肠前壁环肠壁近一周菜花型肿物，质地较硬，活动度较差，退指指套血染。

辅助检查

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）82ng/ml，糖类抗原CA19-9 309U/ml。血红蛋白109g/L，血细胞比容（HCT）32%。便潜血（1+）。肝功能Child-Pugh评分为A级，白蛋白37g/L。肠镜：进镜至距肛门约7cm见一隆起性病变，环管腔一周，表面凹凸不平（图1），质地脆、硬，取组织6块。肠腔狭窄，未继续进镜。

图1 术前肠镜见隆起性病变表面凹凸不平

活检病理：癌细胞排列成腺样，浸润性生长。病理诊断：直肠腺癌。全腹增强CT：乙状结肠下段、直肠上段管壁弥漫性增厚，见不规则软组织密度影突向腔内、外，与左侧卵巢及子宫界限不清，增强见明显强化，周围可见数个稍大淋巴结影。右侧附件区见小圆形低密度影，直径约1.8cm，增强仅边缘环形强化。子宫未见异常。盆腔及宫腔内见少量液性密度影。肝脏形态大小正常，表面光滑，其S3、S4段见小圆形低密度影，肝内外胆管未见明显扩张。增强：动脉期S3、S4段低密度影轻度不明显强化，静脉期似见进一步强化，余未见异常强化灶（图2～图4）。

图2 术前CT图像（平扫）

图3 术前CT图像（动脉期）

图4 术前CT图像（静脉期）

入院诊断

直肠癌肝转移，侵及卵巢、子宫

1.该患者为年轻女性，病程较长，因肛瘘延误诊断。现已存在直肠癌肝转移，并且不能排除卵巢转移。经完善检查，肠道准备，术前充分讨论与谈话后，征求患者家属意见于入院5天行手术治疗。

2.探查情况行腹腔镜探查，腹壁未见转移结节，肝S3、S4段两处见灰白色实性肿物，直径分别约1cm大小，考虑为转移癌，双侧卵巢结节不排除转移。直肠肿瘤位于腹膜返折处，侵及全层，与子宫无明显侵袭。肠系膜下动脉周围见散在肿大淋巴结。

3.手术过程首先在腹腔镜下行直肠癌全系膜根治术，乙状结肠直肠吻合术。切除卵巢结节送冷冻病理，考虑为转移腺癌。在下腹横行取直肠标本处切口，联合妇科行全子宫，双附件切除，阑尾切除术。而后取上腹正中切口，行左半肝切除术，大网膜切除术（图5）。术中失血约800ml，输红细胞2U，血浆400ml。

图5 术后切除的大体标本

4.组织学检查原发肿瘤位于直肠下段，距断端约3.5cm，直径约6cm，切面灰白，质脆，侵及全层，诊断为直肠中分化腺癌。吻合口远近端未见癌。左卵巢1.3cm肿物，右卵巢1.8cm粗糙，诊断为双侧卵巢转移癌。左半肝约15cm×8cm×4cm，见结节1～1.3cm两个，黄白，质中，界限清楚，包膜完整。诊断为肝转移癌。淋巴结反应性增生，未见癌转移（0/18）。其余子宫为分泌期宫内膜，慢性宫颈炎，慢性阑尾炎，输卵管，大网膜未见转移癌。病理分期为T4aN0M1b，属于ⅣB期。

5.患者术后采用快速康复外科方案，恢复良好，未出现并发症。术后1周CEA 18ng/ml，CA19-9 99U/ml。术后1个月CEA 7ng/ml，CA19-9 45U/ml。行FOLFOX方案化疗6周期，顺利出院，术后4个月CEA 5ng/ml，CA19-9 21U/ml，CT提示未见复发迹象。远期疗效随访中。