乳腺硬癌（scirrhous carcinoma）是乳腺浸润性导管癌中较少见的一种特殊类型，硬癌在乳腺癌组织学分类中，可归于2003年WHO乳腺肿瘤新分类的非特殊型浸润性导管癌中。恶性程度高，淋巴转移多，预后不良。乳腺硬癌因肿块质地较硬而得名，该肿瘤的实质细胞少，间质细胞多，肿块质硬，边界不清，恶性程度高，预后差，尽早地诊断乳腺硬癌就显得尤为迫切。据文献报道，乳腺硬癌的细针吸取细胞学诊断率仅达57.1%～69.0%，术中冷冻病理诊断准确性也不高，易将伴硬癌区域的其他类型乳腺癌诊断为硬癌，甚至将硬化性乳腺腺病误诊为硬癌。患者最突出的临床表现为乳房肿块，多为一侧乳房内单发，偶见双侧乳房内同时多发。肿块多为不规则球状物，常见于外上象限，大小不一，以2～5cm者居多，质地均为实性，较硬，边界不清，活动度较差。当癌瘤体积较小或生长于乳房深部，周围被软组织包绕时，上述特征常不典型，甚至类似良性。近年来，随着对早期乳腺癌的重视，发病时肿块的体积在逐渐变小，临床上触不到肿块的乳腺癌也在逐渐增多。此外，当癌瘤位于腺体浅层离皮肤较近或比较晚期癌瘤，可引起各种相应的皮肤改变，包括皮肤粘连、皮肤水肿、浅表静脉扩张、皮肤溃疡甚至卫星结节。当肿物累及乳晕区时，亦会造成乳头回缩、固定或乳头溢液。部分患者伴有乳房疼痛或胀感不适，临床所见绝经后妇女发生乳痛者，乳腺癌的检出率增高。乳腺硬癌起源于乳腺各级导管的腺上皮细胞，尤以中小导管多见。近年来某些学者提出硬癌起源于肌上皮细胞的观点，直到目前尚未得到公认。

【病例介绍】

病例一

病史

女性患者，52岁。以“发现右侧乳腺肿物半年余”为主诉入院。患者半年前于洗澡时发现右侧乳腺肿物，约有乒乓球大小，无红肿疼痛，无特殊不适伴随症状，于当地乡村医院诊断为乳腺纤维腺瘤，未做任何检查，未予治疗。近两个月来肿物增大明显，现增至原来2倍大小，为求进一步诊治入院治疗。病来患者饮食、睡眠可，二便正常，2个月内体重减轻5kg。

体格检查

双侧乳房不对称，左侧乳头内陷，其外上方皮肤可见橘皮样改变，范围5cm×6cm大小。左乳外上象限2点钟方向距乳头2cm，橘皮样变下方可触及一4cm×4cm大小肿物，质硬，边界不清，与皮肤粘连，与胸壁无固定。右侧乳腺未触及明显肿物，左侧腋窝可触及一2cm×2cm大小淋巴结，质硬，固定，融合。右侧腋窝未及明确的淋巴结肿大。

辅助检查

彩超示：左乳外上象限稍强回声包块，形态欠规则，38mm×40mm，边界不清，分布不均匀。CDFI：肿块内部及周边可探及点状、条状血流，测得周边一支动脉血流频谱Vmax 53.5cm/s，Vmin 11.3cm/s，RI 0.79。左腋窝可见15mm×23mm大的肿大淋巴结，转移不排除。乳腺钼靶X线照相：双乳腺多量腺体型；左乳外上象限可见一4.2cm×4.5cm占位，呈星芒状改变，形态不规则，未见明显钙化影，BI-RADS：5级；右乳未见异常BI-RADS：1；左腋下可见一枚肿大淋巴结。

入院诊断

左乳肿物（考虑恶性）

病例二

病史

女性患者，49岁。发现双侧乳腺肿物1年余入院。患者1年前无意中发现双乳肿物，发现时均有一元硬币大小，肿物发现至今未予治疗，也无特殊不适伴随症状，近期肿物增大明显，为求进一步诊治而入院。病来患者饮食及睡眠无变化，近一年来体重无明显减轻。

体格检查

双侧乳房不对称，左侧乳头内陷，其乳晕及周围皮肤有橘皮样改变，可及左乳头后方，以乳头为中心有一直径约6cm大的范围组织质硬，边界不清，与皮肤固定，基底部尚可推动；右侧乳房10点钟距乳头2cm可及约5cm×4cm大的范围组织性质同前，双侧腋窝可触及多枚淋巴结肿大，较大者约有2cm×2cm大小，质硬，活动欠佳。双侧乳头挤之无溢液。

辅助检查

彩超示：双乳稍强回声包块，形态欠规则，左55mm×63mm，右46mm×48mm，边界不清，分布不均匀，未见异常血流信号，双腋窝可见多枚肿大淋巴结，较大者左18mm×16mm，右20mm×14mm。乳腺增强CT：左侧乳腺乳头周围皮肤增厚，肿瘤侵袭不排除。左乳头后方见不规则肿块影，最大横截面积65mm×62mm，边缘不整，强化不均匀，肿块内见斑片状坏死区，后方与胸壁分界不清。右乳外上象限另见一50mm×46mm肿块影，边缘欠清，强化不均匀。左腋窝及左锁骨下见淋巴结影。右腋窝可见一20mm×20mm肿大淋巴结。CT诊断：双侧乳腺癌；左侧皮肤及胸壁受累；双腋窝淋巴结肿大，右侧考虑融合；左锁骨下淋巴结肿大。

入院诊断

双侧乳腺癌

1.两例患者均于全麻下行乳腺肿物切除。病例一术中见肿瘤约30mm×40mm大小，质硬，切面呈灰白色，无光泽，边缘不规则，可见无定向且粗细不均的灰白色条纹呈放射状插入外围组织，完整切除肿物及肿物周围约1cm腺体组织，送快速冷冻，病理报告为：（左）乳肿物恶性。病例二双侧乳腺肿物切除后剖视，左侧60mm×60mm大小，中心见10mm×15mm坏死区，周边可见灰白色肿瘤实质伴点状坏死。右侧切除肿物50mm×40mm大小，切面灰红相间，肿瘤周边呈放射状浸润周围脂肪。术中病理回报，双侧乳腺肿物均为恶性。病例二患者左侧乳腺皮肤受累增厚，先后取皮缘送术中冷冻病理，送检4次后得阴性切缘。

2.根据术中冷冻病理回报病例一行右侧乳腺癌改良根治术，清扫腋窝一、二、三站淋巴结；病例二行双侧乳腺癌改良根治术，清扫腋窝一、二、三站淋巴结。病例一清除淋巴结总数32个，其中一站20个，二站10个，三站2个。病例2左侧共清除淋巴结35个，其中一站22个，二站9个，三站4个；右侧总数29个，一站18个，二站7个，三站4个。

3.术后石蜡病理回报：病例一及病例二均为乳腺硬癌。大体见：切面灰白色，无光泽，湿润，无包膜，界限不清，可见散在点状坏死，其中病例二左侧肿物中心见坏死区。镜检：肿瘤周边可见残留的乳腺组织，大量增生的致密胶原纤维内穿插少许肿瘤细胞，胶原纤维可见玻璃样变性改变。在纤维组织中，肿瘤细胞排列呈不规则短小条索状并与纤维走向一致，瘤细胞间可见裂隙样腺腔结构。在纤维组织玻璃样变性区，肿瘤细胞体积较小，单行或两列排列。癌细胞有异型性改变，瘤细胞核的大小和形态差异明显，核分裂象以及小灶状坏死的肿瘤细胞可见（图1）。

图1 术后病理图片

病例一淋巴结转移情况及免疫组化，一站淋巴结8/20个，二站淋巴结4/10个，三站淋巴结1/2个。免疫组化示：ER（+），PR（+），C-erbB-2（+）。病例二淋巴结及免疫组化：左侧一站10/22个，二站4/9个，三站1/4个，免疫组化示：ER（2+），PR（2+），C-erbB-2（－）；右侧一站4/18个，二站2/7个，三站2/4个。免疫组化示：ER（+），PR（+），C-erbB-2（－）。

4.术后两例患者均予AC×4序贯T×4方案化疗，化疗结束后行放射治疗。同时两患者激素受体均为阳性，继续内分泌治疗（因为患者均已绝经，口服芳香化酶抑制剂5年期治疗）。定期复查（两年内每6个月，两年后每12个月），未见复发及转移征象。