多形性腺瘤曾命名为“混合瘤”“复合瘤”，主要是因为以往多认为其来源于上皮和间叶两种组织。但近来经研究证实此瘤实际为单纯上皮来源，瘤内出现的软骨样组织完全是由上皮细胞黏液变后浓缩而形成。但是软骨样组织并非乳腺多形性腺瘤的唯一特点，亦可见于乳腺错构瘤甚至某些恶性肿瘤（如乳腺化生性癌等）。多形性腺瘤常发生于涎腺，尤其是腮腺，占总体发病率的80%～90%。多形性腺瘤亦可见于乳腺，但发生率极低，临床病例极其少见。国内自1994年至今，仅张继增等报道4例。临床上，肿瘤生长较缓慢，病程几个月至数十年。这种肿瘤可由正常的乳腺发生，也可在导管增生症或乳腺癌背景上发生，表现为单发或多发肿瘤结节。乳腺和涎腺均为管泡状外分泌腺，两者组织结构及生理功能类似，因此乳腺部分肿瘤具有涎腺类肿瘤的形态特征。Hamperl等把乳腺等内涎腺类肿瘤分为两型：肌上皮分化的肿瘤和非肌上皮分化的肿瘤。其中肌上皮分化的肿瘤占多数，包括良性腺肌上皮瘤、多形性腺瘤、腺样囊性癌、低度恶性腺鳞癌、恶性肌上皮瘤等。而非肌上皮分化的肿瘤包括腺泡细胞癌、嗜酸细胞癌和黏液表皮样癌。虽然肿瘤分类很多，但都是乳腺内少见的肿瘤。早在1969年，Smith和Taylor在美军病理学研究所（AFIP）普查档案时发现并报道了9例含软骨和骨的乳腺肿瘤，当时认为是乳腺导管内乳头状瘤伴间质化生，直到1978年才真正报道了1例乳腺的多形性腺瘤，认为该肿瘤的组织发生是肿瘤中的肌上皮在起作用，理由是肌上皮细胞有间叶分化的潜能，它们可以分化成产生黏液的细胞、纤维细胞，也可化生成软骨。多形性腺瘤的一个最突出的生物学特征就是复发率高，若初次手术不当（多为手术切除范围不足），余下大量肿瘤细胞，可酿成局部再发或多次复发。由于手术原因造成的肿瘤细胞播散及乳腺组织结构破坏导致的局部血运改变，复发瘤常为多灶性或多结节状，为之后的清除工作带来巨大困难。所以乳腺多形性腺瘤在临床中反复复发的良性病变中占有相当比例。

【病例介绍】

病例一

病史

女性患者，50岁。以“发现右乳肿物3年”为主诉入院。患者3年前体检时发现右乳肿物，当时约有鹌鹑蛋大小，无疼痛，不伴其他不适症状，间断服用中药治疗，未见明显效果，未予正规诊治。近半年来肿物增大明显，现已达核桃大小，为求进一步诊治来我院。病来患者饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。患者否认既往高血压、糖尿病、心脏病史及家族遗传史。

体格检查

双侧乳腺未见橘皮征及酒窝征，双侧乳头无凹陷，双侧乳腺不对称，右乳内下象限距乳头3cm可见局限性皮肤隆起，范围2cm×3cm大小，隆起表面皮肤未见异常改变。隆起下方腺体组织中可触及一4cm×3cm大小肿物，表面光滑，触之质硬，边界清，活动可，与皮肤及胸壁无粘连。左乳未触及明显肿物。双侧乳头挤之无溢液，双侧腋下未触及肿大淋巴结。

辅助检查

乳腺彩超：双侧乳腺增生；右侧乳腺相当于4点钟距乳头2cm可见一4.5cm×3.3cm低回声包块，形态较规则，边界清晰，CDFI：可见少量血流信号，弹性评分：2分，考虑纤维瘤不排除。左侧乳腺未见异常。双侧腋窝未见异常。乳腺钼靶片：双侧乳腺少量腺体型；右乳内下象限可见一3.5cm×4.5cm大小肿物，边界清楚，BI-RADS：3级。左乳腺未见异常，BI-RADS：1级。

入院诊断

右乳腺纤维腺瘤

病例二

病史

女性患者，65岁。以“发现左乳肿物4年”为主诉入院，患者4年前无意中发现左乳肿物，发现时约一元硬币大小，自觉4年来肿物无明显变化，现求进一步诊治入院治疗，自觉近来体重无明显减轻。

体格检查

双侧乳腺未见橘皮征及酒窝征，双侧乳头无凹陷，左乳外上象限距乳头1cm可触及一2cm×2cm大小肿物，表面不光滑，触之质硬，边界欠清，活动尚可，与皮肤及胸壁无粘连。右乳未触及明显肿物。双侧乳头挤之无溢液，双侧腋下未触及肿大淋巴结。

辅助检查

乳腺彩超（图1）：双侧乳腺增生；左侧乳腺相当于2点钟乳晕区可见一1.7cm×2.2cm低回声包块，形态不规则，边界欠清晰，CDFI：未见血流信号；弹性评分：3分，建议进一步排除左乳癌。右侧乳腺未见异常。双侧腋窝未见异常。乳腺增强CT：各序列扫描可见，双乳呈多腺体型，乳体内见片状乳腺组织。左乳外上象限见弥散加权信号结节，大小约18mm×12mm，形态不规则，T2W1呈稍高信号，增强扫描早期强化明显，延迟期强化程度低于周围乳腺实质。左乳外上象限结节，BI-RADS：4B，建议活检。右乳内上象限非对称增厚，增生可能大。

图1 乳腺超声图像

入院诊断

左侧乳腺癌

1.病例一、二入院后完善血、尿常规，肝、肾功能，抗感染筛查，胸片正侧位，心电图等。无绝对手术禁忌，于局麻下行乳肿物切除术。肿物表面皮肤浸润麻醉成功后，取肿物表面弧形切口，切开皮肤逐层分离乳腺组织，完整切除肿物及周围1cm乳腺组织。病例1切除乳腺肿物剖视：见肿物包膜完整，切面处组织黏滑，质地较实，灰红与灰黄组织相间存在。切取肿物送术中冷冻病理，回报右乳肿物良性。病例2切除乳腺肿物剖视：灰白、暗红类圆形组织1个，2.0cm×2.0cm大小，表面尚光滑，似有包膜，切面灰白、暗红色质地硬韧，部分区域似软骨组织，并有不规则腔隙，内有陈旧性出血。术中冷冻病理回报：肿物性质良性，具体类型待石蜡病理进一步确定。

2.病例一术后6天石蜡病理回报：大体见切除肿瘤一个4cm×4cm大小，外有包膜，易剥离。镜检：瘤组织由不规则的上皮细胞及黏液软骨样基质构成，上皮细胞中等大小，椭圆或多角形，胞质丰富，核圆形位于中央。上皮细胞团中掺杂一些腺管，腺管上皮为单层立方形细胞，无基底膜围绕。瘤细胞分化好，无明显异型性（图2）。免疫组化：上皮团细胞和腺管皮细胞皆细胞角蛋白阳性表达；CK18染色仅见腺管上皮细胞阳性。为区分上皮团中的肌上皮细胞做平滑肌肌动蛋白染色，在上皮团片周围有少许阳性细胞表达。上皮团片沉浸在大片的黏液和软骨样基质中，肿瘤周围乳腺小叶结构消失。

图2 术后病理图片

3.病例二术后病理回报：肿瘤有完整的纤维性包膜，组织结构具有多形性，实质由大量圆形上皮细胞排列成不规则腺管状和梭形肌上皮细胞排列成团块状、条索状构成，两种上皮细胞异型性不明显，未见核分裂。间质由大量软骨黏液样基质和大量软骨、骨化生区构成（图3）。实质与间质界限不清。病理诊断：（左乳腺）多形性腺瘤伴局部软骨和骨化生。

图3 乳腺病理图片

4.患者切口甲级愈合，定期复查（3～6个月复查乳腺彩超，12个月复查乳腺钼靶片），目前无复发征象。