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已收藏（一）乳腺癌术后上肢淋巴肿的现状
上肢淋巴水肿是乳腺癌术后一种常见而又顽固的并发症，发生率由于诊断标准、手术程度及患病人群的不同而差异较大，为6.7%～62.5%。其发生主要是因在行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）时切断了大量淋巴管，损伤后，上肢淋巴液主要依靠代偿机制进行引流，出现损害代偿机制或增加淋巴负荷的因素则较容易发生淋巴水肿。对轻度淋巴水肿患者进行局部按摩、加压包扎等有一定疗效，而对于中重度淋巴水肿患者现仍无明确有效的治疗方法，是临床尚未解决的难题。据报道，乳腺癌术后数月甚或30年后均可出现淋巴水肿，患病者中有75%发生在术后第1年内，80%发生在术后两年内。由于其发病机制中存在自行加重的恶性循环，常伴有长期的上肢外观异常、疲劳乏力、反复感染和功能障碍等临床表现，从而导致患者身体和精神的极大痛苦，严重影响其生存质量。
本病起病比较隐袭，发病时间不一，淋巴水肿的上肢早期通常柔软，指压时有凹陷，抬高上肢和卧床休息后肿胀可减轻，随着时间延长和反复皮肤感染，皮肤逐渐加厚，表面过度角化粗糙，坚硬如象皮，形成典型的象皮肿。患者经常抱怨肢体沉重、活动受限和生活不能自理，肢体皮肤极易因一些小损伤而发生感染，丹毒反复发作。辅助检查有助于排除其他病因，主要包括淋巴管造影、淋巴闪烁造影术等。
测量上肢周径是临床上用来评估与治疗乳腺癌相关的淋巴水肿最常用的方法，根据其程度一般分三级：①轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端，常发生于术后短期内；②中度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3～6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；③重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。
（二）乳腺癌术后上肢淋巴肿的预防
目前淋巴水肿的治疗尚缺乏有效的方法，没有一种非手术或手术治疗能完全恢复水肿肢体，水肿一旦形成则很难治愈。因此，关键在于预防，在术中、术后应积极采取各种措施，降低上肢淋巴水肿的发生率。
1.手术范围应适当
对于病期较早、腋窝淋巴结转移可能性不大者，清扫范围可以考虑适当缩小。近来认为乳腺癌是一种全身性疾病，一些患者手术切除范围可以适当缩小，这样有利于手术后淋巴引流。前哨淋巴结活检技术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）被越来越多的学者所接受，以取代常规根治性腋窝淋巴结清扫术，使得很多患者腋窝淋巴结的清扫范围缩小，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率近年来呈下降趋势。然而近来研究发现，即使只行SLNB，术后仍可发生上肢淋巴水肿，其发生率最高可达到7%，目前原因尚不明确。最近有学者利用腋下反转定位（axillary reverse mapping，ARM）成功地避免了手术时对手臂淋巴引流通道的无谓破坏。我院对25例患者进行ARM标记（图1）。术中发现蓝染的淋巴管及淋巴结（图2），术中保留蓝染淋巴管的患者即使行三站淋巴结清扫，术后也基本不发生上肢水肿。可见腋窝反转定位技术对预防上肢淋巴水肿有显著意义，目前该技术还在进一步研究中。
图1 乳腺癌患者术中ARM标记
图2 乳腺癌患者术中ARM标记后蓝染淋巴结
2.严格掌握放疗指征
大量研究证实放疗可以显著降低乳腺癌的局部复发率，但放疗会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化而压迫静脉和淋巴管，影响上肢淋巴回流。放疗诱发上肢淋巴水肿的作用十分明确，因此放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用，照射的范围和剂量也应该注意个体化。腋窝淋巴结转移多于3个、保乳手术患者、可加行术后放疗。避免不必要的放疗，腋窝照射量要适当。
3.预防术后并发症以及适当正确的锻炼
术前合理设计手术切口避免皮瓣缝合张力过大，必要时进行植皮，术中精细操作，勿大块结扎腋窝组织，彻底止血，术后适当加压包扎，保证腋窝引流通畅，避免皮瓣坏死、皮下积液、伤口感染的发生。应注意及早发现和及时处理这些并发症。术后及早、适当的上肢功能锻炼可以促进上肢血液、淋巴回流及循环，有利于患者的患肢功能恢复和淋巴引流代偿机制的作用发挥。此外，在日常生活中应注意避免患侧上肢长时间下垂、受压、劳累、外伤、感染、利用患侧上肢采血、输液、测血压和用力甩动上肢等，减少可能引起患侧上肢淋巴渗出增多或淋巴回流受阻的因素，防止上肢淋巴水肿的发生和加重。
4.其他
控制体重，不但可以减少术后上肢淋巴水肿的发生，即使对于术后已经发生上肢淋巴水肿者也可明显延缓上肢淋巴水肿的进展。对患者及时准确地告知术后上肢淋巴水肿防护的相关知识，做到早发现，早治疗。
【病例介绍】
病史
女性患者，52岁。右乳癌（腋窝淋巴结三站清扫）术后第3天。
体格检查
右侧上肢明显肿胀，与对侧肢体相比，鹰嘴上方10cm处周径粗4cm，鹰嘴下方10cm处周径粗2cm。伴沉重感（图3）。
图3 乳腺癌患者术后上肢淋巴肿对比
辅助检查
上肢血管彩超未发现动、静脉血栓（图4，图5）。
图4 乳腺癌术后淋巴肿患者上肢血管彩超1
图5 乳腺癌术后淋巴肿患者上肢血管彩超2
入院诊断
乳腺术后上肢淋巴水肿
1.上肢弹力绷带包扎，由远心端向近心端按摩，每次30分钟，每天8～10次（图6）。
2.爱脉朗片500mg，口服，每日两次。
图6 乳腺癌术后淋巴肿患者上肢按摩
