在美国，实施保乳手术的乳腺癌患者大约占总体可手术患者的40%～70%，这一比例在我国东南沿海经济发达地区大约是15%左右，内地等经济欠发达地区的比例就更低。但是由于我国人口基数大，即使保乳率在10%以上，对于一个年治疗500例乳腺癌以上的中等偏上规模的乳腺肿瘤治疗中心而言，此数量已经相当可观了，特别是亚洲人乳房体积偏小、腺体致密，在没有保乳绝对禁忌证的条件下，相当比例的患者可能不能达到预期的乳房外形效果。乳房成形术在亚洲乳腺癌患者保乳手术中具有极其重要的现实意义。

【病例介绍】

病史

女性患者，44岁。以“左乳肿物7个月”为主诉入院，患者7个月前无意发现左乳花生大小肿物，不伴有疼痛，生长不明显，曾自行口服中药治疗，未见好转。病来饮食、睡眠良好，二便正常，体重无下降。无乳房外伤史。

体格检查

直立位双乳形态基本对称，致密型腺体，乳腺体积偏小，没有下垂感，双上肢上举未见局部皮肤凹陷，未见酒窝征，未见橘皮样变，未见皮肤红肿及破溃。平卧位外展左上肢，于左乳2点钟方向距离乳头5cm可触及2.5cm×2cm大小质硬肿物，边界尚可，无触痛，移动性好，与胸壁无粘连。左上肢内收位，左侧腋窝及左锁骨上未触及肿大淋巴结。左乳肿物临床评分Ⅳb。右乳查体基本正常。

辅助检查

乳腺彩超示（图1）：左乳2点钟方向距离乳头6cm可见2.3cm×1.1cm大小、内呈低回声伴多个强回声光团肿物，边界模糊，形态不规则，周围可见动脉频谱血流。左腋下肿大淋巴结1.6cm×0.6cm，左锁骨下及锁骨上未探及肿大淋巴结。肿物超声评分Ⅳc分。右乳腺增生，未见肿物。

图1 乳腺癌保乳患者术前彩超

乳腺X线片（图2，图3）：左乳轴位像乳头外侧及斜位像乳头上方可见成簇状微钙化，范围1.0cm×0.7cm，密度超过8个/cm²。腺体致密型，未见明显肿块影像。斜位像未见腋下肿大淋巴结，BI-RAD分级Ⅳc。右乳轴斜位像未见异常。

图2 乳腺癌保乳患者术前X线片1

图3 乳腺癌保乳患者术前X线片2

乳腺增强CT示（图4，图5）：左乳外上象限高密度不均肿物，2.5cm×2.0cm，增强时有周边不均质强化，左腋下淋巴结数枚，较大者1.8cm×1.2cm，胸廓内动脉周围淋巴结无肿大，双肺及纵隔未见占位病变。

图4 乳腺癌保乳患者术前CT片1

图5 乳腺癌保乳患者术前CT片2

CEA、CA-153均在正常范围内，全身骨扫描及肝胆脾彩超未见异常。

入院诊断

左乳肿物（Ⅳc）

（一）术前综合评估及与患者及家属的沟通

（1）治疗方案的选择

患者左乳癌可能性大（Ⅳc），如果病理证实为乳腺癌，亦属于早期乳腺癌（T2N1M0，Ⅱ期），患者要求尽早手术，没有进行新辅助治疗的必要。

（2）手术方案的选择

该病例没有保乳手术的绝对禁忌证。相对禁忌证中只有一条存在疑问，即肿瘤与乳房体积的比例关系（即肿瘤虽小，但乳房总体体积也小）。但患者本人保乳要求强烈，同时拒绝有关假体置入、皮瓣再造（TRAM或DIEP）等一期乳房再造手术。根据上述情况，治疗组综合考虑拟行乳腺癌保乳手术，同时交代有可能实行胸大肌或背阔肌的自体组织填充式手术。

（二）保乳手术的实施

（1）肿瘤切除取病理及切缘病理

在术中获得肿瘤完整标本并证实为恶性之后，通过缝线标记了肿瘤的上、下、内、外、底缘，切缘距离肿瘤边缘至少1.5cm以上，同时通过术中冷冻病理证实4个切缘均为良性，只有内缘存在导管内癌，又沿此方向向内切除两次，共计3cm，再行冷冻病理提示未见癌。

（2）前哨淋巴结的标记与肋间臂神经下位淋巴结活检：

采用瘤床及乳晕区注射亚甲蓝的方法标记前哨淋巴结共4枚，术中冷冻病理证实没有转移，同时进行肋间臂神经下位淋巴结活检术共获得肋间臂神经下位淋巴结12枚，术中冷冻病理证实其中3枚存在转移癌，所以将廓清范围扩展至胸小肌内缘以外，又得到肋间臂神经上位的Level1淋巴结4枚，Level2淋巴结4枚，病理证实均没有转移。

（3）胸大肌外侧部分翻转充填术

肿瘤局部扩大切除术后评估左乳外上象限缺损接近一个象限，同时向两侧游离残留腺体，保持乳头乳晕复合体，综合考虑患者乳腺总体积较小，所以将胸大肌自肋弓附着处切断部分（截面积3cm×2cm），向上翻转后分别与残留腺体的上缘和下缘缝合以补充此处的缺损。

（三）术后辅助治疗

（1）术后石蜡病理

浸润性导管癌，组织学分级Ⅰ级，脉管癌栓（－），ER（+），PR（3+），Her2（－），P53（－），Ki67（30%），淋巴结总计（3/24），SLN（0/4），肋间臂神经下位淋巴结（3/12）

（2）术后序贯治疗方案：

化疗（AC×4）+放疗（瘤床）+化疗（TC×4）+内分泌治疗（TAM）

（四）术后乳房外观评价

（1）放疗前评价（近期效果）

站立位双乳头没有凹陷，位于同一水平面，双乳头与胸骨中线距离相等，双乳下皱襞位于同一水平面。

（2）放疗后评价（远期效果）

站立位双乳头没有凹陷，位于同一水平面，双乳头与胸骨中线距离相等，双乳下皱襞位于同一水平面。