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已收藏根据NCCN指南的定义：所有Ⅲ期乳腺癌定义为局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC），因为炎性乳癌大多在诊断时已经为局部晚期乳腺癌或晚期乳腺癌，所以局部晚期乳腺癌（Ⅲ期乳腺癌）包括没有临床转移的炎性乳癌（inflammatory breast cancer，ABC）和非炎性的局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）。基于局部晚期乳腺癌的高复发率和高转移率，此类患者的多数预后不佳。但是，随着规范的新辅助治疗、手术、术后规范化序贯治疗的实施，此类患者的预后已经显著改善，特别是那些非炎性的局部晚期乳腺癌患者。
病史
女性患者，57岁，以“左乳逐渐增大肿物20个月，左侧腋窝肿物近3个月”为主诉入院，患者20个月前无意发现左乳拇指头大小肿物，不伴有疼痛，之后缓慢生长，自行曾间断口服中药治疗，未见好转。近3个月发现左侧腋窝质硬肿物并伴有轻度的肩关节活动不适。病来否认乳房外伤史，饮食、睡眠良好，二便正常，体重无下降。停经5年。
体格检查
直立位双乳形态基本对称，退化型乳腺，左乳外上限隆起，范围约6cm×5cm，上举双上肢于左乳外上象限距离乳头1.5cm可见局部皮肤轻度凹陷，存在酒窝征，未见橘皮样变，未见皮肤红肿及破溃。平卧位外展左上肢，于左乳2点钟方向距离乳头2cm可触及5cm×4cm大小质硬肿物，边界不清，轻微触痛，与胸壁无粘连。左上肢内收位，左侧腋窝内侧壁可触及3.5cm×3cm大小质硬肿物，触痛，移动性差，与周围组织存在粘连，左锁骨上未触及肿大淋巴结。左乳肿物临床分级为五级。右乳查体基本正常。
辅助检查
乳腺彩超：左乳外上限不均质回声区，主体约2.3cm×1.9cm×1.7cm大小，边界模糊，形态不规则，周围可见动脉频谱血流。左腋下可见数个肿大淋巴结，较大长径约2.6cm，考虑融合淋巴结，左锁骨下及锁骨上分别可探及肿大淋巴结数枚。左乳肿物考虑恶性，左腋窝淋巴结转移。右乳腺增生，未见肿物。乳腺X线片（图1～图4）：左乳外上象限不整形肿物，范围约4.7cm×3.1cm，边界模糊，临近腺体结构扭曲伴浅淡微钙化。附近皮肤增厚。左腋下可见淋巴结。BI-RAD分级5。右乳退化型腺体，BI-RADS 1。乳腺增强CT示：左乳外上象限不整形肿物，边界模糊，最大截面积3.6cm×2.7cm。增强扫描后呈不均匀的明显强化，左腋窝、锁骨上可见多个大小不等的肿大淋巴结，增强扫描亦见明显强化。左乳腺癌伴左腋窝、锁骨上淋巴结转移可能性大。CEA、CA-153均在正常范围内，全身骨扫描及肝胆脾彩超未见异常。性激素检测提示患者为绝经期，骨密度检测T-score：－0.7。
图1 局部晚期乳腺癌X线片1
图2 局部晚期乳腺癌X线片2
图3 局部晚期乳腺癌X线片3
图4 局部晚期乳腺癌X线片4
入院诊断
左乳癌（T3N3M0，Ⅲc）
（一）新辅助化疗
1.采用空心针穿刺活检，病理证实为浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，ER（+），PR（－），Her2（－）。
2.TC方案化疗（21天×3，体表面积=1.55平方米）
（1）地塞米松 8mg，日2次口服，化疗前1天，化疗第1、2天
（2）盐酸帕洛诺司琼 0.25mg，肌注，化疗第1天
（3）盐酸托烷司琼 5mg，静脉注射（侧管），化疗第1天
（4）奥美拉唑 42.6mg+生理盐水100ml，30分钟静点，化疗第1、2天
（5）氢化泼尼松 20mg，静脉注射（侧管），化疗第1天
（6）多西他赛 120mg+生理盐水250ml，30分钟静点，化疗第1天，用药前生理盐水50ml冲管
（7）盐酸昂丹司琼 8mg，静脉注射（侧管），化疗第1天
（8）环磷酰胺 900mg+生理盐水100ml，30分钟静点，化疗第1天，用药前生理盐水50ml冲管
（9）人粒细胞集落刺激因子 150μg，皮下注射，化疗第2、3天，根据复查白细胞结果延长用药时间
3.新辅助化疗后评估
（1）第一个周期TC方案化疗后，病人自觉乳房局部组织明显变软。彩超检查左乳肿物主体与化疗前比较有缩小。
（2）第三个周期TC方案化疗后，乳腺CT提示左乳肿物和左腋窝、锁骨上淋巴结都有缩小（图5～图9）。
图5 局部晚期乳腺癌新辅助化疗后CT改变1
图6 局部晚期乳腺癌新辅助化疗后CT改变2
图7 局部晚期乳腺癌新辅助化疗后CT改变3
图8 局部晚期乳腺癌新辅助化疗后CT改变4
图9 局部晚期乳腺癌新辅助化疗后CT改变5
（二）手术治疗
（1）患者接受改良乳腺癌根治术（Auchincloss，Level 3）。
（2）术后石蜡病理：浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，脉管癌栓（+），ER（++），PR（+），Her2（－），P53（15%），Ki67（10%），淋巴结总计（27/33）Level 1（15/17），Level 2（8/10），Level 3（4/6）。
（三）术后序贯治疗
（1）总体方案：拟再行TC×3序贯AC×3+放疗（胸壁、锁骨区和胸骨旁区）+内分泌治疗（芳香化酶抑制剂同时检测骨密度及血脂）。
（2）目前为术后第二次化疗，未发现脏器转移证据。
