（一）医患关系

医患关系是医生与患者在医疗实践过程中建立的相互关系，是医疗活动中最基本、最重要的一种人际关系。医患关系有狭义和广义之分，狭义的医患关系仅只医生和患者相互之间的关系。广义的医患关系就是指在医疗实践中以医生为主体的人群与以“就医者”为主体的人群之间的，以保证健康和消除疾病为目的而建立起来的供求关系。其中以供者为“医”，求者为“患”。无论是狭义的还是广义的医患关系，都不单单包括某些经济关系、法律关系，更重要的反映着特定的伦理关系。

1.医患关系的实质

从法学的观点来看，在现代医患关系中，由于医患双方法律上的平等地位，医患关系的达成主要是基于双方的自愿同意。这一关系中的平等、自愿等特征决定了医患关系应属于民事法律关系调整的范畴。从民事法律的角度来看，大部分医患关系属于医疗合同关系，即医方与患方之间就患者疾患的诊断、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系，是最为常见的一种医患法律关系。但除此以外，还存在两种特殊的医患法律关系。其一为无因管理关系，即医方在没有约定义务和法定义务情况下，为避免患者的生命健康利益受到损害，自愿为患者提供医疗服务行为而发生的一种债权债务法律关系，其本质上也是一种民事法律关系。这种医患关系一般是患者难以行使同意权的情况下，而成立医疗上的无因管理，如针对自杀者的抢救或针对意识不清者的救治，均属于这一范畴。其二为强制医疗关系，是指基于法律的直接规定而发生的卫生行政部门、医疗机构和患者之间的强制诊疗关系。它是国家基于集体防卫之公益目的和对公民生命和身体健康的维护，在法律上赋予医方的强制诊疗和患者的强制接受治疗义务。这两种特殊的医疗法律关系在精神科临床诊疗工作中均可能经常遇到，作为临床医生应具有相应的知识和意识，以避免发生不必要的医疗法律纠纷。

除法学观点外，目前较为主流的观点医患关系属于一种信托关系。2003年，时任卫生部副部长的王陇德院士指出：“医患关系实质上是一种信托关系，这种信托关系来自医患关系的特点：医生和患者在医学知识和能力上存在不对称，在治疗中患者基于对医生的信任向医生敞开身体、心灵、家人等私人问题，将健康生死交托给医生。医生要靠自己的专业知识和技能，考虑患者的最佳利益，尽可能医治患者的疾病，减少患者的痛苦，给患者更多的人文关怀和帮助。医生治病的成功也要得到患者的信任、支持和配合。”综上可认为，医患关系应当是以诚信为基础的、具有法律强制性的信托关系，它体现了医患双方的价值追求。

2.医患关系的特征

医患关系是一种双向的、特定的人际关系，它是在医疗过程中产生、发展的，有其自身的特征。

其一，医患关系强调尊重患者的生命价值。当今社会对人的认识和理解越来越深刻，个体的权利意识、参与意识和价值意识不断增强，这为尊重人的尊严、价值创造了条件。具体到医患关系上，就是要尊重人的生命和医疗权利，尊重人的尊严。其二，医患关系强调医患双方的权利和义务。受传统医学理念的影响，古代、近代的医患关系中更注重强调医生对患者的道德责任和义务，少强调医患双方的权利。在现代的医患关系中，医疗活动不再仅是医生向患者履行道德义务，而是患者应该享受和保证的一种法律和道德权利。患者在享受自身权利的同时，也应履行其道德和法律义务。其三，医患关系凸显医者的社会责任。传统医学观点更多地要求医生要不惜一切代价救治患者，并视之为医生的神圣使命。但随着社会的进步与医学科学的发展，相对于人民群众日益增高的健康需求和人口剧增、社会老龄化等问题，卫生资源极显不足。因此医务人员也要不在仅囿于传统的医学人道理念，而是要从社会、从公众的利益出发，在承担起对患者的责任的同时也要负起对社会的责任，这就为医务工作者提出了更高的道德要求。

3.医患关系模式

是医患之间关系或联系的标准形式，或使医方或患方可以照着做的标准样式。它是在长期的医疗过程中逐渐形成、并被学者总结固定下来的。国内外学者均提出了关于医患关系的不同模式，国外有维奇模式、萨斯-荷伦德模式、布朗斯坦模式等，其中影响较大的为萨斯-荷伦德模式。

（1）萨斯-荷伦德模式

是由美国学者萨斯和荷伦德提出的三种不同模式，是依据在医疗措施的决定和执行中医生和患者各采取主动性大小确定的。具体模式为：

1）主动-被动型

是指在医疗过程中，医生的权威性得到充分的肯定，处于主动地位；患者处于被动地位，并以医疗服务为前提。这种模式在现代医学实践中仍普遍存在，多适用于昏迷、休克、严重精神障碍、严重智力低下及婴幼儿等，其缺陷是缺少医患双方的互动，易影响诊疗效果。

2）指导-合作型：

是广泛存在的一种医患关系模式，医患双方在医疗活动中都是主动的，但医生主动性大于患者，医生起主导作用。患者接受医生的指导，并密切配合，可以对治疗效果提供信息，提出意见和要求。具有自知力的精神障碍患者可适用此种模式。

3）共同参与型

是指在医疗过程中，医生和患者具有近似同等的权利，共同参与医疗的决定和实施。医生认为患者的意见和认识不仅是需要的，而且是具有价值的。患者不仅能主动配合诊治，还能提供意见，帮助医生做出正确的诊治。在临床中这类模式多见于慢性疾病、精神障碍的康复期和心理咨询中，且患者具有一定水平的医学知识。

（2）我国的医患关系模式

上述国外的模式中，有的被淘汰，有的仍具有重要价值，但有的模式却没有包括患者权利及主动性大于医方权利及主动性的情况，因而是不完整的。根据我国的医疗实践和国情，医学界在萨斯-荷伦德模式的基础上，又提出了以下模式。

1）权威型

相当于萨斯-荷伦德模式的第一、二类型，即“主动-被动型”、“指导-合作型”。其特点是医生的主动性大于患者，医者处于主导地位，患者处于被动接受地位。

2）协作型

相当于萨斯-荷伦德模式的第三类型，即“共同参与型”，其特点是医生和患者主动性大致持平，任何医疗决定由医患双方协商产生，患者可在医者的指导下承担部分或全部治疗任务。

3）消费型

这是萨斯-荷伦德模式没有概括到的，其特点是患者主动性大于医生，医生按患者的意志行动。其表现形式有：其一，我国部分公费医疗中，患者要求什么，医生就满足什么；其二，医院外的商业性药店中，医患关系成了纯消费关系，患者要买什么就卖什么。

因患者群体的特殊性，精神科的医患关系更多是权威型模式，医务人员发挥更大的主动性。要在发挥这种主动性的同时更好地兼顾患者的利益和意愿，就需要医务人员富有足够的同情心和责任感，也是对医务人员伦理道德水平的考量。

4.医患双方的权利和义务

是指在医患关系中医生和患者都应各自享有的权利和应尽的义务，并且都以对方权力的享有和义务的履行作为自己存在和实现的前提，两者相辅相成，缺一不可。

（1）医患双方的权利

法律所赋予的权利包含两个方面：行为权和接受权。行为权是有资格去做某事或用某种方式去做某事的权利。接受权是有资格接受某物或以某种方式受到对待的权利。根据《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）、《医院管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规的规定，医患双方的权利如下。

1）患者的权利

①平等享受医疗的权利：人类生存的权利是平等的，因而医疗保健享有权也是平等的。任何患者都享有基本的、合理的诊治、护理的权利和获取健康的权利，而且是平等的。②知情同意的权利：患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉了解的权利。医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病信息，并就诊疗方案去获得患者或家属的同意。患者对医生的治疗手段（包括人体实验）有权知道其作用、成功率，或可能发生的并发症及危险，在患者同意后方可实施。患者也有权拒绝一些诊治手段和人体实验或试验性治疗，无论其是否有益于患者。③要求保守个人秘密的权利：患者对于自己生理的、心理的及其他隐私，有权要求医务人员为其保密。患者的身体、肖像、疾病及各项检查报告、资料未经本人同意不能随意公开或使用。④免除一定社会责任的权利：患者生病、住院而获得医疗机构的证明后，有权根据病情的性质、程度和预后情况，暂时或长期的免除兵役、高空或坑道作业，以及其他社会责任，同时有权得到各种相关福利保障。⑤对医务人员由于过失行为而导致的医疗错误、事故有诉讼和索赔的权利。患者及其家属若有足够理由，有权利对医生的诊治结果提出质疑，有权向卫生行政部门和法律部门提出诉讼。因医务人员过失行为导致的医疗差错、事故，患者及家属有权提出一次性经济赔偿的要求和其他相关要求。

2）医生的权利

是法律、道德赋予给医生社会角色的权利。法律上的权利是指医生依法行医的权力和享受的利益；道德上的权利是指医生道义上应享受的权益和允许行使的权利。概括起来医生的权利有：①诊治权：是法律赋予的，也是医生最基本的权利之一。医生诊治权获得的基本条件是经过正规教育、培训和严格考核及有关部门认定。医生的诊治权利具有自主性、权威性和特殊性三个显著特点。在行使诊治权的过程中，医生也有权利知道患者与疾病相关的一切信息，除非有可引起怀疑的正当理由，医生这种权利应受到足够尊重。这种权利有其特殊性，是受法律保护的。②人格尊严、人身安全不受侵犯的权利：医生履行救死扶伤的职责，为患者奉献出爱心、智慧、精力和时间，理应获得全社会的尊重。医生有权要求其人格尊严、人身安全不受侵犯，有权对侵犯医务人员的行为予以道德谴责，甚至追究法律责任。③工作、学习及获酬的权利：为了不断提高医生的业务水平，保障医疗工作正常进行，医生的工作、学习、生活有受保护的权利，有接受合理报酬的权利，有获得学习、进修、考察、深造的权利。④参与权利：医生有权关心医疗卫生事业的发展，对预防保健、环境保护、精神卫生等方面问题提出建议和参与实施的权利。医生有权参与国家卫生战略目标、方针、政策的制定和医院管理，并可充分发表意见。

（2）医患双方的义务

义务是指法律规定的对法律关系主体必须做出一定行为或不得做出一定行为的约束，与权利相对应。

1）医生的义务

①注意义务：即注意为患者尽职尽责，注意在医疗的每一个环节都应科学合理的利用医学科技去诊治疾病、维护患者的健康、减轻其痛苦，这是医生基本的责任和义务。②平等的为患者提供医疗服务的义务：医务人员必须以自己所掌握的全部医学知识和治疗手段，尽最大的努力为患者服务，尊重患者人格和平等享受医疗的权利。任何政治的、社会的等非医疗理由，都不应限制或中断医务人员对患者的治疗。③为患者保守个人秘密的义务：这是医务人员的一种传统道德，也是医务人员最基本道德义务之一。④为患者和群众提供医疗信息及咨询的义务：即告知义务，医务人员有义务向患者提供病情、诊断、治疗、预后等有关医疗信息，这不仅是为了使患者了解情况，配合治疗，更重要的是尊重患者的自主权例。⑤面向社会的预防保健义务：医疗卫生工作不仅限于诊疗疾病，更重要的是疾病的预防，重视群体的卫生保健。而疾病的预防有赖于科学文化的普及，医生还有通过科普教育和健康咨询，使人们了解和掌握基本医学知识，懂得自我保健，减少疾病的发生的义务。⑥积极宣传、参与、并模范地遵守和执行卫生法规、政策的义务：医务人员要积极参与卫生政策和发展战略方针的制定，并要坚持公正、效用的原则，在卫生资源分配上符合大多数人的利益和社会的公益。同时，医务人员要模范地遵守、执行国家公布的卫生法规和各项卫生方针、政策，负起相应的社会责任。⑦承担社会现场急救的义务：对于重大灾害的紧急任务如自然灾害、传染病流行及工伤、车祸等意外事故，医务人员应该履行其社会责任，承担现场急救或控制疾病蔓延的义务。⑧促进医学科学发展的义务：为增强人体健康水平，消除疾病，不断满足广大人民群众日益增长的身心健康的要求，医务人员有责任研究、探讨医学新理论、新药物和新技术，促进医学科学的发展。在进行科研中，必须遵循严格的科学原则，以高度的责任感为医学事业勤奋工作。

2）患者的义务

①保持和恢复健康的义务：患者生病是不由自主的，但有些疾病与人们的生活方式和生活习惯有密切关系，与忽视自我保健有关。对自身健康不负责任，导致承担社会责任和义务能力的减弱，给社会和家属带来负担，对个人、家庭、单位都是损害或损失。因此，人人都有责任选择合理的生活方式，养成良好的生活习惯，保持健康，减少疾病的发生。②积极接受和配合诊治的义务：患者患病求医行为发生后，接受不接受、配合不配合诊治都是有责任的。因为个人的健康不单纯是个人的私事，而是与他人、社会有密切关系，如传染病、精神障碍、遗传性疾病等，如不积极接受、配合治疗就会给社会带来影响。因此，患者有责任积极接受并配合医务人员诊治、护理。③尊重医务人员劳动，遵守医院规章制度的义务：医务人员为患者的诊疗付出了辛勤的劳动，患者应当尊重他们的劳动，也就是对医务人员人格要尊重。同时，患者还有遵守医院规章制度，维护医院正常秩序的义务，以保障医疗工作顺利进行。④支持医学科学发展的义务：医学科学的发展，医疗技术的提高，离不开科学研究。人类既是医学科学研究的主体，又是医学研究的客体。医务人员常常需要对一些罕见病、疑难病进行研究；新药的使用、新疗法的推广以及医学生的培养，都需要患者的配合。患者有义务支持和促进这项事业的发展。

（二）医学伦理的基本原则与应用

“伦，从人从仑，仑者辈也。”“伦”指的是人的血缘辈分关系。“理”原意为“治玉”，后引申为道理、规律和规则。伦理顾名思义就是人与人之间关系的原理。医学伦理则是指医方与患方之间的关系及处理这些关系的道德准则，其任务是反映社会对医学的需求、为医学的发展提供导向、为符合道德的医学行为辩护。

1.医学伦理基本原则

反映了某一医学发展阶段及特定社会背景中的医学道德的基本精神，是调节各种医学道德关系都须遵循的根本准则和最高要求，也是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。目前“自主、不伤害、行善与正义”是国际公认的医学伦理最为核心的内容。1981年，我国也首次提出了“社会主义医德基本原则”，并经修改后确定为：“救死扶伤，防病治病，实行社会主义人道主义，全心全意为人民的身心健康服务”。目前国内较为公认的医学伦理基本原则包括以下几方面。

（1）人道主义原则

医学人道主义即医务人员尊重、同情关心和救助患者的医德精神，它体现了医务人员的善性和奉献精神，是医德最基本、最重要的内容要求。医学人道主义最能体现医德的特点，医务人员只有首先贯彻和执行医学人道主义，才能谈得上贯彻和执行医德的其他内容要求。

（2）尊重与自主的原则

尊重是人的一种基本需要，从患者心理学的角度分析，患者（尤其是精神障碍患者）需要得到比常人更多的尊重。内容包括尊重患者的人格和尊严，尊重患者的生命和生命价值，尊重患者的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的患者自主原则。①尊重原则实现的关键是医务人员对患者的尊重，但同时也要有患者对医务人员的尊重。任何一方缺少应有的尊重，良好的医患关系和医疗秩序就难以建立，并将给医疗过程及其效果带来不良影响。②自主原则是指患者在接受诊治过程中具有独立的、自愿的决定权，其实质是对患者自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。自主原则的具体要求是：在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主性或自主决定。保证患者自主选择医师。治疗要经患者知情同意，以及保守患者的医密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。医务人员实现自主原则，必须处理好患者自主与医方做主之间的关系，尤其要正确运用医疗干预权。

（3）有利与不伤害原则

所谓有利，就是把有利于患者健康放在第一位，医务人员为患者做善事；所谓不伤害是指医务人员医疗行为的动机与结果均应该避免对患者的伤害。有利是正面义务，不伤害是反面义务。但临床上所有诊断治疗手段和措施都有两面性，都可能会不同程度地对患者的身心造成损伤。因此，有利原则是指医疗行为的动机与结果均应有利于患者，从理想的目标来说，一切针对患者的诊治手段和措施都应该是最佳的，都应遵循最优化原则，即选用的诊断和治疗手段在当时医学科学发展水平下是最佳的和相对安全的。而不伤害的真正意义则不在于消除任何医疗伤害，而在于强调对患者高度负责的态度，正确对待医疗伤害现象，在实践中努力避免患者受到不应有的医疗伤害，具体可体现在不滥施辅助检查、不滥用药物、不滥施手术等。

（4）公正原则

公正的一般含义是公平正直，没有偏私。在医疗卫生领域主要表现为患者平等的就医权利和卫生资源的合理分配等方面。在医疗服务领域，具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的患者，应得到同样的医疗待遇。公正原则应该体现在人际交往公正和资源分配公正两个方面。前者要求医务人员要与患者平等交往和对有千差万别的患者一视同仁；后者则是指医疗资源要以公平优先、兼顾效率为基本原则来进行优化配置。

2.医学伦理基本原则的应用

上述医学伦理的基本原则在具体的临床应用中衍生出了许多规则和医学道德规范，精神科临床诊疗工作因其特殊性，在具体伦理原则的应用中需重点关注几个问题，如医疗最优化、知情同意、保密和最少限制的选择等。

（1）医疗最优化

是有利与不伤害原则在临床工作中的具体应用，它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。就临床诊疗而言，最优化原则是最普通的，也是最基本的诊疗原则。具体到精神科来说，医疗最优化原则的主要内容包括：①疗效最佳：是指诊疗效果在当时精神医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的；②损伤最小：在疗效相当的情况下，临床医生应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少作为选择临床诊疗方案的标准，如尽可能选用副作用小的抗精神病药，避免精神外科手术的滥用等；③痛苦最轻：在确保治疗效果的前提下，精心选择给患者带来痛苦最小的治疗手段；④耗费最少：在保证诊疗效果的同时，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、患者及家属经济负担最轻的诊疗措施。在目前精神卫生服务资源有限的情况下，尤其要注意避免过度医疗。

（2）知情同意

是指在医务人员为患者提供足够医疗信息的基础上，由患者做出自主医疗决定（同意或拒绝）。知情同意即体现了对患者的尊重，也是患者自主权的具体表现形式。知情同意必须满足四个必要条件，包括：信息的告知、信息的理解、患者自由的意愿和同意的能力。精神障碍患者的知情同意是一个较为复杂而且长期被临床医生忽视的问题。当前强调依法维护患者的知情同意权有这样几方面的原因：第一，努力让患者自主、理性地做出决定是为了体现对患者基本人权的尊重；第二，让患者或其家属更直接主动地参与到诊疗方案的制定与选择中来，有利于提高治疗的依从性、改善远期预后和总体功能；第三，出于防卫性医疗的需要，即一旦发生法律纠纷，医务人员能够举证指出相关诊治内容已经取得患者本人或者其监护人的充分理解与同意，从而有利于免除或减轻法律责任。①知情同意权的主体：是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人做出。对于丧失行为能力的精神障碍患者或无民事行为能力的未成年患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人行使。精神障碍患者的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。②告知：相对于医生而言，患者的医学知识处于劣势地位，因此患者在未充分知晓和理解相关的医学知识时所作的知情同意在法律上无效，所以医师有告知义务。在精神科临床工作中需要注意告知患者或者其监护人的内容主要涉及下述的一些问题，建议临床医生在实际工作时参考。这些问题包括：病情、诊断结论、治疗方案、可能利弊、其他选择和预后判断；患者被要求参与的医学教学、科研，或者接受新药和新的治疗方法临床试用的目的、方法以及可能的利弊；有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、使用范围以及时限；对患者通信和会客予以限制的理由以及时限等。③自愿与同意权的实施：患者在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力做出自主、自愿的判断后，必须做出同意或不同意的决定。法律规定患者的同意应当是自愿的，因此医师不得以任何引诱、强迫、欺骗、欺诈的手段来影响患者的决定过程。在评估患者的同意是否为真正自愿时，通常会参考当时的各种情况，包括精神科执业医师的态度、环境条件及患者的精神状态等。这种同意权在临床上的表现形式主要有三种，分别为：语言表示：即口头同意或不同意的表示；文字表示：通过文字的形式来表示同意或不同意，如签订协议；行为表示：通过肢体动作做出表示，如伸出上肢同意测血压、用手接过医护人员递过的口服药等。④例外情况：知情同意在临床具体操作中，有时会遇到许多障碍，对此国外通常会通过法律来定义一些无须获得患者知情同意的例外情况。比如在美国，一般就有四种例外情况：急诊时；无知情同意能力时；医生行使治疗特权时；患者主动放弃时。需要注意的是，这些例外并非绝对的，多数情况下，仍然需要获得其监护人或者其他法定代理人代行知情同意。

（3）保密

医学中的保密通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关患者疾病的隐私。对患者隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：医疗保密的实施必须以不伤害患者自身的健康与生命利益为前提；医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益；恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件；遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。

各国精神卫生法律均规定，自行行使隐私权利的，应该是具有完整精神能力的患者；而精神能力不完整的（如完全或者部分丧失自知力的）精神障碍患者，则由其代理人（比如监护人）代行隐私权利。未经患者或者其监护人的许可，精神卫生专业人员不得将在精神检查和治疗患者时获得的信息披露给其他个人或团体。但是，有下列情况之一者除外：患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时；患者有可能实施危害自身的行为时；担任高度责任性工作的患者（如公交车驾驶员、民航领航员等），因精神症状的影响而表现出明显的对事物的辨认和控制能力受损时；司法部门取证时。

因学术交流等需要在书籍、杂志等出版物或者影视宣传资料中公开患者的病情资料时，应当隐去能够识别该患者身份的资料。如果患者的身份无法被充分地掩饰，则必须得到该患者或者其代理人的同意。否则一旦文章中的对象被识别，医师就有可能面临法律诉讼和道德谴责。

（4）最少限制的选择

这是要求给予患者在疾病治疗中的自主权，尽可能地减少对精神障碍患者的种种限制。有条件的地方应尽量把对精神障碍的治疗放在社区中开展，只有那些非由专科医院提供不可的治疗才能放在医院中开展。即便对于后者，法律还应当鼓励患者自愿住院治疗，而对强制住院必须规定前提条件（比如患者有伤害自身或他人的危险、强制住院治疗有利于患者病情的好转等），以及特定期限（强制治疗只能是在尽量短的时限内）。而社区服务资源有限的地方则应在实践中鼓励建立和强化社区服务的尝试。

（三）医生的特殊干预权

《伦理学大词典》中又把医生特殊干预权称之为“父权主义”。它是医生的一种权利，是指医生在特定的情况下，限制患者的自主权利，以达到对患者应尽责任的目的。特殊干预权是法律赋予医生的一项权利，是由医生职业的特殊性决定的。其出发点是医学人道主义、以患者为本、为患者谋利益。在精神科，为及时控制患者的病情，精神科医护人员往往会更多地行使干预权，主要体现在医护手段和治疗方法上，表现为强制性的治疗措施。精神科的强制性措施包括非自愿住院与治疗、保护性约束等，这也是控制患者攻击等危险行为、加强治疗效果的传统干预手段。精神科医生行使干预权是与患者利益相容的，并不矛盾甚至对抗。而面对“被精神病”、精神障碍患者被虐待等特殊事件，社会普遍误认为精神科医生的干预权不同于普通医生干涉权，是有悖伦理道德的，违背了救死扶伤的医学人道主义。这通常是因为个别医护人员滥用干预权所至，侵害了患者权益，在诊疗实践中一定要避免。

1.非自愿住院

现代精神卫生服务源于救济院、疯人院等收容性机构。非自愿住院与治疗也因此贯穿于现代精神医学的整个发展历史进程中，成为临床精神医学非常独特而且重要的一个组成部分。迄今绝大多数国家和地区精神卫生立法的主要内容都放在了对自愿医疗的倡导和对非自愿医疗的限制与规范方面。广义的非自愿住院包括强制住院、保护性住院（日本、台湾地区等）、急诊住院（美国、英国等）、观察住院（英国、日本等）等多种形式。对于少数急性发病或病情严重可能危害自身或他人精神障碍患者，及时收入医院积极治疗是必需的。但是，精神障碍患者的住院治疗是一个重大的人权问题。所以，精神障碍患者的非自愿住院必须符合严格的实质性标准和程序，以避免不当约束和侵犯人权。例如《公民权利和政治权利国际公约》第9条规定，“人人有权享有人身自由和安全……除非依照法律所规定的根据和程序，任何人不得被剥夺自由……所有被剥夺自由的人应给予人道及尊重其固有的人格尊严的待遇”。联合国大会的《保护精神病患者和改善精神保健的原则》（以下简称《原则》）对精神障碍患者非自愿住院的实质性标准和适当程序做了周详具体的规定，可作为实际应用中的参考。

《原则》将非自愿住院限定于被合格精神保健工作者按照国际公认医疗标准诊断为患有精神障碍的人。不仅如此，《原则》还对精神障碍的诊断和认定中可能存在的问题进行了充分的预测和评价，并提出了5条具体标准：①应以国际接受的医疗标准为依据确定是否患有精神障碍；②确定是否患有精神障碍，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某个文化、种族或宗教团体，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据；③家庭不和或同事间不和，或不遵守一个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值观或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神障碍的决定因素；④过去作为患者的治疗或住院史本身不得作为目前或今后对精神障碍的任何确定的理由；⑤除与精神障碍直接有关的目的或精神障碍后果外，任何人或权力机构都不得将一个人归入精神障碍患者一类，也不得用其他方法表明其为精神障碍患者。精神障碍的确定是非自愿强制住院的必要条件，但并非充分条件。《原则》在“住院原则”中规定，“如患者需要在精神病院接受治疗，应尽一切努力避免非自愿住院。”在“非自愿住院”原则中进一步明确，只有在以下情况下，才可作为患者非自愿地住入精神病院：法律授权的合格精神保健工作者确定该人患有精神障碍，并认为：①因患有精神障碍，很有可能即时或即将对自身或他人造成伤害；或②一个人精神障碍严重，判断力受到损害，不接受住院或留观可能导致病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法，只有住入精神病院才可给予的治疗。同时还明确了非自愿住院的决定机构及留医、复查等实施程序。

我国的非自愿住院主要采用的是强制住院和保护性住院两种形式。其共同的独立标准只有：①有精神障碍；②对自己或他人有危险性；③基本生活不能自理。但尚有一些混合标准可用于非自愿住院的评估，如严重残疾（无法防止可能的意外发生）、拒绝住院、（医生认为）必须要住院、有针对财物的危险性、缺乏理性地做出治疗决定的能力等。但由于我国现行的法律法规缺乏此方面的具体规定，因此，在精神障碍患者非自愿住院上还存在着一些问题。如处理不当，非自愿住院不仅直接侵害了当事人的人身自由权、医疗自主权等权利，不仅不利于患者的康复，而且也容易引发医疗纠纷等其他不良社会后果。

2.保护性约束

人员针对患者病情的特殊情况紧急实施的一种强制性的最大限度地限制其行为活动的医疗保护措施，目的是最大限度地减少意外因素对患者的伤害。但由于此项干预权违背了患者本人的意愿而实施的强制措施，限制了患者的人身自由，所以大多不被患者及家属所接受。多项研究表明，保护性约束会使患者及家属产生负性情感反应，导致医患纠纷。国内研究表明精神科医疗争议中5%以上都涉及保护性约束问题，在美国，因保护性约束而被医疗投诉的比率为7%左右。

应强调的是，保护性约束一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。急性期精神障碍患者的不合作行为，冲动暴力、逃跑、自伤、自杀及拒药会造成工作人员和患者的应激和伤害，而保护性约束作为急性医学干预手段，可减少不合作事件的发生，加强自身行为控制。在提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等。但这一辅助措施也是精神科医生特殊干预权的一种，是指在精神科诊疗过程中，医护的应用应规范，以避免导致医患冲突，防范医疗纠纷的发生。

要做到规范应用，首先，应加强沟通，履行告知义务。在患者入院时，要详细了解病史和精神检查。对需要保护性约束的患者，实施之前，向患者及家属说明保护性约束的性质和必要性，使家属了解相关知识，做好保护性约束的心理准备。其次，应严格遵守约束标准，尊重患者的自主权和自由权。只有当患者的行为有可能伤害到自身或他人的健康利益时，才有必要采取保护性约束措施，但在约束过程中应认真执行医院的约束标准及约束原则，严格掌握适应证，不允许滥用职权。待患者情绪稳定、治疗结束时及时解除约束，认真做好文字记录，充分显示医务人员的有利与不伤害原则。第三，人性化约束，尊重患者权益。实施约束的工作人员应当接受过约束技巧的专门训练，约束时态度要和蔼，有耐心，避免态度粗暴，尊重患者的人格尊严，尽量不引起患者的反感。约束过程中注意生活护理和心理护理，避免或减少患者肉体伤害。第四，顺应举证倒置，做好医疗文书记录。《医疗事故处理条例》规定，在发生医患纠纷时，医务人员要对自己的医疗护理行为没有过错进行举证。因此，在医疗文书中要真实、及时、准确地记录患者的病情，实施保护性约束的原因、约束的时间、约束的部位及约束后的躯体状况和变化，进食、排泄情况和解除约束的时间、解除人等，如有纠纷时可作为举证依据。

3.出院问题

精神障碍患者的出院问题也是精神科（尤其是针对非自愿住院）中较为复杂的一个问题。目前，多数国家在精神障碍患者出院时均遵循自愿原则，《条例》规定：不是非自愿住院的每一个患者应有权随时离开精神病院的权利，除非他的情况符合非自愿住院的标准。《上海市精神卫生条例》规定：“有自知力的精神疾病患者提出出院要求的，医疗机构应当准予出院。”《北京市精神卫生条例》则规定：“自愿住院接受治疗的精神疾病患者，可以自行决定出院。”即自愿住院及有行为能力的患者可自行决定出院是国际较为认可的一种做法。对于非自愿住院患者的出院问题则有些不同，因为这类患者是必须经过医生和代理人（如监护人或保护人）、甚至警方共同同意才能离开医院的。但国内在实际执行过程中往往采用“一刀切”的模式，无论是否自愿住院，多数医疗机构在患者出院时仍遵循“谁送来、谁接走”的原则，即有监护人或近亲属协助方可出院。在当前医患关系紧张的前提下，从防卫性医疗的角度考虑，医疗机构的这种做法无可厚非，但如果一旦遭遇代理人不同意出院或其他的特殊情况，就会损害到患者的正当利益。

与出院问题相似的一个问题是患者的出走或擅自离院。如果患者是自愿住院的，他当然有离开医院的权利，但如果是未请假长期离开又不办理出院手续的，则患者应对自己的行为负全部责任。非自愿住院如果擅自离院，由于院方主观原因造成的（如有的医院为催讨欠费而将患者放出去、或工作人员主动帮助患者出走），应当追究院方的过错责任。如果院方已经尽到看护职责而是由于难以杜绝的原因（如自然灾害），则不应追究院方的过错责任。但无论何种原因所致的患者离院，医院一方均有责任及时通知患者（自愿住院者）或其代理人（非自愿住院者），并协助将其送回医院。如果患者已经失踪，应及时通知公安部门。

（四）医疗纠纷

医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。广义而言，凡患者或其家属以医务人员在诊疗护理过程中失误，导致患者诊疗延期或痛苦增多，或患者出现伤残、死亡等，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未查明事实真相之前，统称为医疗纠纷。医疗纠纷发生的原因很多，情况复杂，表现形式各不相同。通常引起医疗纠纷主要有两个方面：一是出自于医务人员，如医务人员职业责任心差，工作不认真或擅离职守，或不按操作规程行医拖延治疗等；另一方面则来源于患者或其家属等，由于患者或家属缺乏医学知识而对医务工作的误解，或对医疗后果与疾病发生发展的相互关系缺乏理解等。

从国内外的情况来看，精神科的医疗纠纷通常较其他科室要少，这与精神医学知识相对（尤其精神疾病的诊断治疗知识）普及程度不高有一定关系。美国调查显示，因强制隔离、药物使用不当而被医疗投诉的比率分别为21%与20%，居前两位。国内调查显示，精神科的常见医疗纠纷为出入院问题（42.8%）和患者住院期间发生意外或伤亡（42.7%）所引起的纠纷。可见，精神科医疗纠纷发生率虽相对较低，但也有一定的分布趋势，即更多围绕着患者的出入院、药物治疗与住院期间的意外伤亡事故等，这应该引起精神科临床医生的重视。要在日常临床工作中应当尽量依法行医，注意保护患者权利；牢记在做出任何决策时要评估针对具体患者的“风险/效益”，并征询患者或家属的意见；尽量不做使患者有潜在危险的事情，不使用无把握的治疗方法；医疗记录中应尽可能将做过的一切事情记录在案，避免因为缺乏有效证据而被推断为“不作为”。

1.医疗纠纷的分类

（1）医疗事故

是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。构成医疗事故，必须具备以下条件：①医疗事故的主体必须是医务人员，包括医生、护理等人员；②医疗事故的行为人必须有诊疗护理过失；③过失行为给患者造成的不良后果必须达到死亡、残废，或组织器官损伤导致功能障碍；④医务人员的过失行为与不良后果之间必须有直接的因果关系。《医疗事故处理条例》规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

（2）医疗差错

医疗差错（过失）是指医务人员在诊疗护理过程中，由于责任心不强，违反规章制度和操作规程等，发生了过失行为。这种过失行为给患者造成的损害程度较医疗事故要轻。从美国的经验来看，在具体评定精神科医疗过失时，应当遵循这样的原则：①医患之间应当建立有治疗的责任或义务关系；②发生了偏离医疗标准的事情；③造成了患者的损害；④这种损害是偏离医疗行为的直接后果。医疗差错虽不构成医疗事故，但它给患者造成后果是客观存在的，且损害事实与医务人员过失行为之间有因果关系，医务人员客观上的过错等符合《民法通则》追究赔偿责任范畴。

（3）医疗意外

是指在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，或医学科学水平所限，或患者特异体质而出现难以预料和防范的不良后果。由于医疗意外的产生并非是医务人员的医务工作过失所致，也非技术原因，故对患者意外发生的不良后果不承担法律责任。医疗意外的发生具有突然的，可出现严重的后果，患者及其家属对突然发生的意外病情变化和遭受的不良后果往往不能接受，也不能理解，因此，往往会引发纠纷。

2.医疗风险控制

医患纠纷其实难以避免，但如果重视并采取恰当的措施，临床工作中的许多医疗风险是能够控制的。在控制医疗风险的问题上，存在两种不同的策略：防卫性医疗（保守性医疗）与保护性医疗（风险控制性医疗）。

按照Simon的定义，精神科防卫性医疗是指“精神科医师并非为患者利益，而仅仅是为了避免医疗过失诉讼或者为在发生诉讼时能提供有利的法律辩护，所采取的行为或不肯采取的行为。”体现在具体诊疗行为上，可包括项目繁多的化验、检查；履行告知义务时故意夸大疾病本身的风险性及治疗副作用；对于部分危重患者，回避收治或劝其转诊；回避给患者使用带有一定危险性的药物等。保护性医疗是指在对患者医疗的同时采取的一切维护患者的身心健康和有利于疾病的恢复的措施，并同时注意保护自身。

与防卫性医疗策略相比，保护性医疗策略近年来受到了更广泛的重视。虽然表面上看，两者的做法有些相似，但后者的出发点是积极的：既积极提供人性化服务，又积极控制医疗中的潜在风险。在美国有一些较重要的风险控制策略，可供我们临床精神科医生参考。

（1）检查和治疗决定符合医疗标准（或专业标准）

因为患者一方如果要起诉医师医疗过失，就需要举证医师的医疗决定是否偏离或违背了精神医学专业标准。

（2）保留医疗记录

无论对患者的治疗是否合理合法，医师都有责任保留医疗记录，而且医疗记录要能“准确反映对患者的评估和治疗”。

（3）注意隐私保密

注意保守医密，但在某些特定情况下，如患者有危险倾向时，医师还得负有警告第三方的责任。

（4）签署“零伤害风险协议”

这是一种临床协议，也称“自杀预防协议”或“安全协议”，要求患者在有自伤、自杀企图或冲动时应立即告诉医师、护士。这类协议没有法律效力，但有利于强化医患之间的治疗同盟关系，可能对少部分患者也可起到预防自杀行为的作用。

（5）做出“预先指令”

在患者尚具有决定能力时（如在疾病间歇期或尚未丧失自知力时）让其做出预先指令，以便当患者丧失决定能力时，能够按照其所希望的方式进行治疗，所以这种作法也被形象地称为“活遗嘱”。在美国，许多州的法律也都认可这种作法，被认为是解决强制治疗与自主决定原则之间矛盾的一种方案，可有效地防范一些住院程序或治疗同意等方面的纠纷。

（6）坚守医师的职责

虽然产业化医疗管理时代对医务工作提出了许多硬性规定和特殊要求，如在住院天数、治疗费用等方面施加的压力。但精神科医师仍必须坚守一些职业义务，如保密义务、治疗义务，以及在必须的治疗费用遭到产业化医疗管理组织拒付时有建议患者投诉的义务，但同时应保持对患者的无偿治疗直到其能安全地出院或转院。

3.医疗纠纷解决途径与医疗事故责任

精神科的医疗纠纷处理与综合医院的医疗纠纷处理一样，医疗纠纷能否有效解决很大程度上取决于能否根据医疗纠纷的特点选择相应的解决方式。通常有3种途经：①医院与患者方自行协商解决；②由卫生行政部门处理；③通过司法程序解决。卫生行政部门处理医疗纠纷案件依据的是医疗事故鉴定。此类鉴定所要解决的问题是医疗纠纷是否构成医疗事故，其鉴定结论是卫生行政机关进行相关行政处理的依据。

一旦出现医疗事故，就要承担相应责任。《医疗事故处理条例》第55条规定了医疗事故责任的三种形式，即：行政责任、民事责任、刑事责任。

（1）行政责任

是指行为主体实施违反医疗行政法律规范行为，尚未构成犯罪所应承担的法律后果。构成医疗行政责任，一般应具备以下要件：①行为人实施了违反医事法律规范所规定的义务；②行为人主观上必须要有过错；③违法行为造成的损害后果。

（2）民事责任

是指行为主体因违反医事法律规范而侵害了公民、法人和其他组织的民事权益，所应承担的以财产为主的法律责任。构成医事侵权民事责任必须具备以下要件：①主体是医疗机构及其医务人员；②医疗事故发生在医疗活动中；③行为必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；④医疗机构及其医务人员主观上具有过失，且过失行为与损害事实结果具有因果关系。

（3）刑事责任

追究刑事责任的前提是行为人的行为已构成了犯罪。《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）第三百三十五条规定：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”《医疗事故处理办法》第23～25条规定，以下三种情况可由司法机关对直接责任人依法追究刑事责任：①发生医疗事故或事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节严重构成犯罪的；②医务人员由于极端不负责任，致使病员死亡，情节恶劣已构成犯罪的；③借口医疗单位发生医疗事故寻衅滋事，扰乱医疗工作正常秩序，情节严重构成犯罪的。

案例一：孙某，社会性别女，20岁，学生。因情绪低落伴自杀到某教学医院诊治。经医生检查后发现为男性假两性畸形，于是收入精神科某女病房，计划先对症处理情绪问题再进行性别矫正手术。科内的几位实习医生得知后，出于好奇去看望患者。进入病室后，某实习医生当着病室内其他患者的面征求孙某的意见：“听说你是男性假两性畸形，让我们检查一下好吗？”孙某不语，面色通红，而且马上失声痛哭。实习医生见此情景，惊慌离去。同病室的其他患者得知后，以同男患者住同一病室而向医生提出了抗议。

案例二：顾某，男，37岁，农民。某日与火车站遭抢劫，受到惊吓后拦住110巡逻车要求民警送他回家，并抱着民警不放。民警认为顾某是精神失常，把他送进了某精神病院。该院在未让警方出具任何书面委托材料且未联系其家人的情况下将顾某收治入院。入院时顾某否认自己患有精神疾病，而医院不予理睬，在缺乏病史支撑的情况下，仅凭患者当时表现诊断其患“精神分裂症”，强行搜走其身上的1万元现金当作医疗费用。顾某遂被强制治疗42天，期间不允许联系家人。最终，顾某以许诺某护工1000元报酬而联系家人后，由家人接出院。期间共花费医疗费用近4千元。

案例三：王某，男，22岁，单亲家庭，退伍军人。王某2年前因在部队与其连长发生矛盾被惩罚后出现幻听、被害妄想等症状，诊断为精神分裂症，遂退伍治疗。1年半前，王某被其母送至某心理卫生中心封闭病房住院治疗。然后其母先后去湖南、北京等地上访“为儿子讨说法”，后因违法犯罪问题被司法机关收押。王某入院后经“氯氮平”等药物治疗后病情逐渐好转，治疗3个月余后达临床痊愈。王某要求出院，但因其母亲在服刑，而家中又无其他亲人接其出院。院方遂以“应由监护人接出院”及“欠医疗费”为由不允许其出院。1年多后，其母亲服刑期满释放，王某才由其母亲接出院。期间王某一直在封闭病房住院，服“氯氮平”维持治疗。

提问1：案例一中存在哪些伦理与法律问题？

1.尊重与自主；

2.保密；

3.有利与不伤害；

4.非自愿住院；

5.知情同意；

6.自愿出院；

7.民事侵权。

提问2：案例二中存在哪些伦理与法律问题？

1.尊重与自主；

2.保密；

3.有利与不伤害；

4.非自愿住院；

5.知情同意；

6.自愿出院；

7.民事侵权。

提问3：案例三中存在哪些伦理与法律问题？

1.尊重与自主；

2.保密；

3.有利与不伤害；

4.非自愿住院；

5.知情同意；

6.自愿出院；

7.民事侵权。

提问4：医学伦理的基本原则有哪些？

1.人道主义原则；

2.尊重与自主的原则；

3.有利原则；

4.不伤害原则；

5.公正原则；

6.知情同意；

7.保密；

8.医疗最优化。

提问5：影响医患关系的常见因素有哪些？

1.医患关系的物化与商业化；

2.医患关系分解的趋势；

3.患者与疾病分离的趋势；

4.医患关系的多元化；

5.医患关系的法制化与医事法律的缺失；

6.道德缺失。

提问6：精神科的非自愿住院过程中需注意哪些问题？

1.医护人员完全履行职业义务；

2.审慎决策；

3.严格掌握非自愿住院的标准；

4.无自知力的患者均可非自愿住院；

5.遵循正确的程序；

6.减少患者肉体伤害；

7.尊重患者及家属；

8.严格控制个人情感。

提问7：知情同意的要件有哪些？

1.信息的告知；

2.信息的理解；

3.自由的意愿；

4.同意的能力；

5.信托关系；

6.签署协议。

提问8：要用人体试验观察某新型抗精神病药疗效，需要遵守哪些伦理与法律原则？

1.医学目的原则；

2.知情同意原则；

3.保护受试者原则；

4.科学原则；

5.结果对患者保密的原则；

6.强迫原则；

7.以试验为主的原则。

提问9：医疗事故责任有哪些？

1.道德责任；

2.行政责任；

3.民事责任；

4.刑事责任；

5.医疗责任；

6.社会责任。