失眠症（insomnia）是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠浅、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。

引起失眠的常见原因有：①精神压力过大，这是最常见的原因；②滥用安眠药或兴奋药；③不健康的生活方式，生活起居不规律，高强度脑力劳动，体力活动过少；④饮食因素，睡前吃得过饱或饥饿，睡前饮用浓茶、咖啡或其他兴奋性饮料；⑤睡眠环境因素，睡眠中有强光、噪声，卧室内温度过高或过低，不舒服的床铺、被褥；对睡眠环境缺乏安全感；⑥对睡眠持有不正确的态度，认为每晚必须有8小时睡眠，当自己睡眠不足此量时，便担心睡眠不够；⑦伴发于躯体疾病，物质和药物的滥用与戒断。此外，人格特征、自幼不良睡眠习惯，以及遗传因素等都可成为引起持续失眠的原因。

本病罕见于儿童或青少年，主要开始于青壮年（20～30岁），并逐渐加重，就医多在中年，多见于女性。

【临床表现】

睡眠-觉醒节律紊乱、反常。有的睡眠时相延迟，比如患者常在凌晨入睡，次日下午醒来，在常人应入睡的时候不能入睡，在应觉醒的时候需要入睡。有的入睡时间变化不定，总睡眠时间也随入睡时间的变化而长短不一；有时可连续2～3天不入睡，有时整个睡眠时间提前，过于早睡和过于早醒。患者多伴有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。

该例28岁起病，持续病程8年，以失眠为主要症状，加重2年。病情严重时伴心悸、多汗等，此应为醒后不适感，患者因长期失眠而担忧和苦恼。无其他精神症状，也无明确的躯体疾病。符合失眠症的诊断标准。该例无明显异常的个性特征。

【鉴别诊断】

1.精神因素所致的失眠 精神紧张、焦虑、恐惧、兴奋等可引起短暂失眠，主要为入眠困难及易惊醒，精神因素解除后，失眠即可改善。神经衰弱患者常诉说入眠困难、睡眠浅、多梦，但脑电图记录上显示睡眠时间并不减少，而觉醒的时间和次数有所增加，这类患者常有头痛、头晕、健忘、乏力、易激动等症状。抑郁症的失眠多表现早醒或睡眠不深，脑电图描记显示觉醒时间明显延长。躁狂症表现入眠困难甚至整夜不眠。精神分裂症因受妄想影响可表现入睡困难、睡眠浅。

2.躯体因素引起的失眠 各种躯体疾病引起的疼痛、痛痒、鼻塞、呼吸困难、气喘、咳嗽、尿频、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、心悸等均可引起入眠困难和睡眠浅。

3.药物因素引起的失眠 利血平、苯丙胺、甲状腺素、咖啡因、氨茶碱等可引起失眠，停药后失眠即可消失。

4.大脑弥散性病变慢性中毒、内分泌疾病、营养代谢障碍、脑动脉硬化等各种因素引起的大脑弥散性病变，失眠常为早期症状，表现睡眠时间减少、间断易醒、深睡期消失，病情加重时可出现嗜睡及意识障碍。

5.焦虑症 由于存在心悸、多汗等自主神经症状，似乎像焦虑发作。但焦虑症患者的焦虑是广泛性的，一般适应功能明显受损，而失眠症患者则与之相反，其焦虑的中心焦点基本上围绕着其睡眠主诉，集中于失眠及其清醒时的后果。本患者的心悸、多汗是出现在醒后，属失眠的继发症状；本患者日常生活基本正常，社会适应功能未明显受损，故可排除焦虑症。

6.不良睡眠习惯相鉴别 咖啡、香烟、酒精可引起觉醒，导致睡眠维持困难。睡前剧烈锻炼、深夜紧张的脑力劳动、参加晚宴以及醒后看表等也可引起觉醒。还有室温不当、光线过强等均可成为干扰睡眠的因素。患者发病的直接原因是频繁的白班和夜班的交替导致。

【诊断标准】

CCMD-3诊断标准：失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠浅、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。

1.症状标准

（1）几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。

（2）具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。

2.严重标准 对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

3.病程标准 至少每周发生3次，并至少已1个月。

4.排除标准 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

5.如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。

【治疗原则】

一般处理，心理治疗为主，同时配合药物辅助治疗。对不同的病因造成的失眠症状应选用不同的治疗方法。

1.若是生理因素性失眠，大多属于暂时性，可服用一些有抗焦虑作用的安眠药，如地西泮、艾司唑仑。

2.如为药物因素性失眠，注意睡前不要服用兴奋药，或在下午4时前服药（如氨茶碱、哌甲酯），睡前忌饮茶及咖啡。

3.若是躯体因素性失眠，只需治疗躯体性疾病，失眠即可缓解。

4.若为精神因素性失眠，则要对症处理。如焦虑症用抗焦虑药，或各种地西泮类药物；抑郁症用抗抑郁药，如阿米替林、多虑平、SSRI等。以上两类药合用，效果更好。对精神分裂症患者，一定要用抗精神病药，如利培酮、氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇等，这类药应在心理医生或精神科医生指导下使用。

【治疗方案】

1.适当的睡眠卫生宣教

应给予患者正确的睡眠卫生知识，如养成规律的作息时间，避免在床上做不应在床上做的事。养成适当的运动习惯及避免睡前从事除了性爱以外的剧烈运动。一般而言，失眠患者总是对睡眠有着某些不切实际的期待，如认为最好躺上床立刻入睡，一觉到天亮。对于一个刚开始有失眠抱怨的患者，用接纳及支持的态度给予正确的睡眠卫生教育，同时督促其养成良好的睡眠态度，往往会有相当良好的效果。

2.心理治疗

行为治疗的包括渐进性肌肉松弛法、暗示及自我暗示、自我催眠法、生物反馈法等有助于心情平静、身体及肌肉松弛而改善睡眠入睡。另外，还可选用认知疗法、支持治疗和森田疗法。

3.药物治疗

一旦临床上评估有药物治疗必要时，必须依据患者的年龄、身体功能状况、从事的工作及睡眠困扰的类型给予适当剂量的药物。包括中药和西药。理想的安眠药物应具有下列几项特性：①能够产生快速、有效而愉快的入眠；②不应该影响正常的睡眠型态，如不应抑制慢波期的睡眠；③不应该延长睡眠至非药物作用期；④能够使患者醒来有清新感而没有宿醉的现象；⑤在第一晚使用就有效；⑥能够维持其有效性至少数周；⑦当停药时，不应有戒断症状（如反弹性失眠）。药物治疗失眠有5个原则：①使用最低有效剂量；②间断给药（如每周2～4次）；③短期服药（连续服药不超过3～4周）；④逐渐停药，特别是半衰期较短的药物（如三唑地西泮），停药更要缓慢，并要因人而异；⑤注意停药后的失眠反弹，减药要慢。

苯二氮类安眠药是常用的药物，常见的副作用有：记忆受损、晕倒、过度镇静，特别是高剂量时容易导致交通事故。苯二氮类药物合用酒精，可加大两者依赖的危险性，故应避免。长期大量使用苯二氮类药物还可导致依赖。药物的选择、使用剂量和用药时间，都应在科学指导下进行，常常需多种治疗方法综合治理。

4.非药物治疗

音乐疗法、气功疗法、体育疗法、物理疗法、生物反馈、水疗、光疗、电治疗磁疗、针灸、按摩等。

【预后】

失眠是一种常见的现象，原因很多。养成良好的卫生习惯、必要的心理治疗和医生指导下的科学用药，大多数患者失眠可望缓解。

刘某，女，36岁，工人，已婚，汉族。主因“失眠8年，加重2年”入院。患者于8年前因频繁上夜班，逐渐出现夜眠差，主要表现为入睡难、多梦、早醒，白天困乏无力，起初每当夜班劳累时出现上述情况，以后逐渐加重，每天只能睡5、6个小时，有时感到彻夜不眠。严重时出现心悸、胸闷、头晕、全身疼痛、多汗，不思饮食，曾间断服用地西泮类药物，效果好，但担心成瘾不敢长期使用。2年前失眠进一步加重，为此情绪变得抑郁烦躁，特来就诊。

提问1：以下哪些有助于了解病史？

1.询问失眠症的原因；

2.查找不健康的生活方式；

3.了解睡眠环境的影响；

4.以患者对睡眠的主观评价为标准；

5.对睡眠持的态度；

6.体格检查；

7.心电图；

8.脑电图；

9.头颅CT或MRI检查；

10.SAS，SDS，SCL-90；

11.MMPI、EPQ。

提示：

提问2：本患者最可能的诊断为？

1.神经衰弱；

2.焦虑症；

3.抑郁症；

4.惊恐障碍；

5.适应障碍；

6.失眠症；

7.神经症。

提问3： CCMD-3诊断标准中失眠症的病程为？

1.每周至少发生2次，并持续3月以上；

2.每周至少发生3次，并持续3月以上；

3.每周至少发生2次，并持续2月以上；

4.每周至少发生3次，并持续2月以上；

5.每周至少发生2次，并持续1月以上；

6.每周至少发生3次，并持续1月以上；

7.每周至少发生2次，并持续6月以上；

8.每周至少发生3次，并持续6月以上。

提问4：失眠症是以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括？

1.错觉；

2.听幻觉；

3.睡眠不深；

4.醒后感不适、疲乏；

5.白天抑郁、焦虑；

6.易醒、多梦、早醒；

7.关系妄想；

8.醒后不易再睡；

9.思维松弛。

提问5：有关失眠的病因正确的有？

1.各种躯体疾病可引起失眠；

2.生活中的各种令人高兴的事件；

3.患者常常对健康要求过低，不关注健康；

4.夜班和白班频繁变动可以增加人对生物钟节奏变化适应能力；

5.环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境；

6.时差效应；

7.饥饿、疲劳、性兴奋可有助于睡眠等；

8.酒精、咖啡、茶叶、药物依赖；

9.各类精神疾病大多伴有睡眠障碍。

提问6：治疗失眠症一般选择半衰期短、副作用和依赖性较少的抗焦虑、镇静催眠药物，疗程最好为？

1.2～3周；

2.1周以内；

3.1～2周；

4.3～4周；

5.2～4周；

6.4～6周；

7.1～3个月；

8.3～6个月；

9.12个月。

提问7：以下哪些符合睡眠卫生？

1.避免在床上做不应在床上做的事；

2.睡前剧烈运动有助睡眠；

3.睡前放松训练；

4.用接纳及支持的态度给予正确的睡眠卫生；

5.药物治疗是常用的安全、有效的方法；

6.药物治疗适合任何人群，但剂量应适当调整。

提问8：理想的安眠药物应具有下列几项特性？

1.能够产生快速、有效而愉快的入眠；

2.抑制慢波睡眠的药物疗效最好；

3.不应该延长睡眠至非药物作用期；

4.一周内缓慢起效；

5.能够维持其有效性至少数周；

6.长半衰期的药物优于短半衰期的；

7.当停药时，不应有戒断症状（如反弹性失眠）；

8.能够使患者醒来有清新感而没有宿醉的现象；

提问9：药物治疗失眠的说法正确的有？

1.病程长者使用最大有效剂量，进行冲击疗法；

2.间断给药或短期服药；

3.慢性患者可长期小剂量应用短半衰期的药物；

4.短半衰期的药物可突然停药，而长短半衰期的药物宜缓慢停药；

5.注意停药后的失眠反弹；

6.记忆受损、晕倒、过度思睡，特别是高剂量时容易导致交通事故；

7.苯二氮类药物合用酒精，可减少苯二氮类依赖的危险性；

8.长期大量使用苯二氮类药物还可导致依赖；

9.对于睡眠节律的紊乱，包括睡眠位相滞后、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍，褪黑素治疗较为满意。