神经性厌食症有两种明确定义的亚型：暴食-清除型和限制型。AN主要发生于青少年女性。

1.病因及病理机制

与该障碍发生、发展、病程、临床表现及预后等密切相关的因素有：①社会文化；②生活事件和处境；③人格特点、应对方式及经历；④继发性营养不足和内分泌、代谢及躯体功能紊乱等。虽然厌食可出现在多种情况下，然而由于具有动机、表现、病程及治疗、预后等方面的特征，神经性厌食已构成了一个独立的综合征，但其诊断须与躯体疾病所致的体重减轻及其他精神障碍的继/伴发症状鉴别。

神经性厌食多为逐渐起病，发生前可有一定的心理、社会因素作为诱因，但也可缺乏明确的诱发因素。询问病史时应详细了解家族史、社会文化因素、家庭心理因素、应激性生活事件、个性特征等。本患者除遗传因素外，其他因素都或多或少起着一定的发病诱因。此外神经性厌食患者可能存在一定的感知综合障碍，对身体的感知觉存在体象障碍，即使是已经非常瘦弱，但仍然觉得胖，需要继续节食。同时可有焦虑、抑郁、恐惧及冷漠、亢奋等，情感稳定性较差。借助于心理测验及评定量表来评定患者的各种心理状态，常用的有MMPI、EPQ、16-PF、SAS、SDS、SCL-90、HAMD、HAMA等。有研究认为神经性厌食是抑郁症的一种谱系障碍，甚至可能是抑郁症的一种亚型，重点应了解和评价患者的情绪状态及自杀倾向等。

2.诊断

神经性厌食患者不认为有病而拒绝治疗，常因停经、伴发水电解质紊乱、低血压、低血糖、感染等被家人强迫就医。体格检查应重点检查患者的体重、皮下脂肪厚度、外生殖器的发育情况。对患者的血尿常规、肝肾功能、电解质等实验室检查指标进行全面检查和评价。应进行心电图、脑电图、胸部X片、头颅CT或MRI检查检查。长期厌食、导致躯体并发症，出现神经、内分泌以及免疫系统损害，故有条件时应对患者进行下丘脑-垂体-肾上腺、甲状腺、性腺等内分泌系统以及免疫系统辅助检查。ICD-10中关于神经性厌食症的诊断标准如下。

（1）体重保持在至少低于期望值15%以上的水平（或是体重下降或是从未达到预期值），或Quetelet体重指数为17.5或低于此值。青春期前的患者可以表现为在生长发育期内体重增长达不到预期标准。

（2）体重减轻是自己造成的，包括拒食“发胖食物”，及下列一种或多种手段：自我引吐；自行导致的通便；运动过度；服用食欲抑制剂和（或）利尿剂。

（3）有特异的精神病理形式的体象扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，患者强加给她/他自己一个较低的体重限度。

（4）包括下丘脑-垂体-性腺轴的广泛的内分泌障碍：在妇女表现为闭经；在男性表现为性欲减退及阳痿（一个明显的例外是厌食症妇女接受激素替代治疗，最常见的是口服避孕药时，出现持续性的阴道流血）。下述情况也可以发生：生长激素及可的松水平升高，甲状腺素外周代谢变化及胰岛素分泌异常。

（5）如果在青春期前发病，青春期发育会放慢甚至停滞（生长停止，女孩乳房不发育并出现原发性闭经；男孩生殖器会呈幼稚状态）。随着病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。

3.治疗

AN的治疗多以综合治疗为指导原则，主要包括营养重建、心理治疗和药物治疗几个方面。

营养重建部分包括处理患者严重的躯体并发症（纠正水电解质平衡紊乱，积极治疗感染、腹泻、休克等需要要紧急处理的疾病）、重新进食（包括设定目标体重和体重增长率，一般目标体重设定为标准体重的90%，体重增长率在门诊为0.5～1kg/w，在住院为1～1.5kg/w；制定进食计划，开始时摄入的热量限制在每天30～40kcal/kg，为1000～1600kcal/d，在体重增加过程中，有些患者摄入量可增至70～100kcal/（kg·d）；矫正异常进食行为，如藏饭、呕吐、过度运动等，建立健康的饮食习惯，这里行为矫正治疗是必要和重要的）和补充额外的营养（如多种维生素、微量元素，常规摄入量之外的补充能量，无法或拒绝进食的肠道外营养支持等）。心理治疗和药物治疗详见上一节。

治疗形式分为门诊治疗和住院治疗两种形式，大多数患者可以在门诊治疗，出现以下情况，需住院治疗，出现严重的躯体或精神稳定的患者，极其迅速或过分的体重降低，门诊治疗无效者；严重的电解质失衡；严重的生理并发症，如体温＜36℃，因心动过缓出现昏厥（PR＜45次/分）及（或）出现显著的体位性低血压；心血管并发症或其他急症；因重度营养不良导致的精神状态的显著改变；出现精神病状态或突出的自杀风险；门诊治疗失败（如不能打破病态进食模式的循环或不能融入有效的心理门诊治疗）。

住院治疗必要时可能需要采取强制措施，但住院不应被视为对患者的惩罚，关于住院治疗的目的应与患者及其家属进行充分的讨论，可能涉及处理躯体及（或）精神方面的并发症；制定和建立健康饮食计划；处理潜在的冲突（如自尊感低下）；加强沟通技巧等。

患者，女，19岁，学生，主因“怕胖伴体重下降1年，间断发作性疑人害己、言语紊乱6个月”入院。1年前，患者出现自觉体型胖，刻意节食，食量少，且饭后大量饮水或用勺子诱导呕吐，2～3次/周，曾3次服用某减肥药，服用后出现幻觉、疑人害己、言语紊乱等表现，当地医院给予奥氮平、帕罗西汀、帕利哌酮治疗，症状有好转，幻觉妄想消失。1年来体重由54公斤减至37公斤，近4个月出现闭经。

提问1：拟对本患者进行哪些检查？

1.躯体及神经系统检查；

2.精神状况检查；

3.血、尿、便常规；

4.肝肾功能；

5.甲状腺功能；

6.脑电图；

7.脑CT；

8.胃镜检查；

9.心理测验。

提示：

提问2：根据以上病史及检查结果，此患者可能的诊断是？

1.抑郁症；

2.神经性厌食症；

3.分离转换性障碍；

4.轻躁狂发作；

5.精神分裂症；

6.短暂性精神病性障碍；

7.药物所致精神障碍缓解期；

8.双相情感障碍。

提示：

提问3：根据以上提示，此患者目前的诊断是？

1.抑郁症；

2.神经性厌食症；

3.分离转换性障碍；

4.不伴精神病性症状的轻躁狂发作；

5.精神分裂症；

6.短暂性精神病性障碍；

7.药物所致精神障碍缓解期；

8.双相情感障碍。

提问4：以下关于神经性厌食症的叙述哪些是正确的？

1.Quetelet体重指数不高于17.5；

2.治疗开始后，开始的几周要尽快增加患者体重，改善营养状况；

3.神经性厌食症患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己很胖；

4.部分患者出现甲状腺机能减退表现，表现为生命体征下降，皮肤干燥，怕冷，头发干燥、心动过缓等；

5.患者虽然营养状况差，骨瘦如柴，但却精力充沛，睡眠少；

6.尽管患者低脂肪饮食，但经常出现胆固醇水平＞6.5mmol/L；

7.厌食症患者可出现骨质疏松和病理性骨折，股骨颈骨折是最常见的病理性骨折。

提问5：针对此患者，主要的治疗手段应包括？

1.抗抑郁药物治疗；

2.营养重建；

3.电休克治疗；

4.抗精神病药物治疗；

5.认知心理治疗；

6.心境稳定剂治疗。