神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种患者自己故意造成和（或）维持低体重为特征的进食行为异常。最常见于青少年女性，年龄多在13～20岁之间，极少见于男性青少年。患者故意限制饮食，并常采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重，使体重降至明显低于正常的标准。患者常有过分担心发胖，或已经明显消瘦仍自认为太胖等体象障碍；有的患者可有间歇发作的暴饮暴食；常有营养不良、代谢和内分泌紊乱。女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的患者性器官常呈幼稚型。

1.临床表现

对“肥胖”的强烈恐惧和对体型体重的过度关注是患者临床症状的核心，对进食持有特殊的态度和行为。AN患者的很多生理心理症状与饥饿所致营养不良及患者的行为问题有关，下面为AN常见的症状表现。

（1）外表

1）皮肤

苍白干燥，伴高胡萝卜素血症的患者可表现为皮肤发黄。由于骨髓功能降低，血小板减少或者呕吐时胸膜腔内压增加可导致皮肤瘀斑。皮肤还可出现与减肥药有关的皮疹。皮肤易生冻疮，手掌有硬结。神经性厌食症患者常有严重的皮下脂肪丢失，表现为“皮包骨”。由于皮下脂肪萎缩，皮肤松弛，缺乏弹性，皮下静脉清晰可见，腹部呈现舟状腹，骨骼明显，肌肉也逐渐萎缩，最后成恶病质状态。骨骼突出部位由于皮肤缺乏弹性，坐卧时间稍长即感觉疼痛，甚至并发褥疮，而且伤口愈合比较困难。

2）毛发

干枯、缺乏光泽，甚至大量脱落。指甲脆弱，腋毛及阴毛变得稀疏。体外侧表面如背部到手臂的毛发胎毛化，这可能与需要调节体温有关。

3）衰弱无力

由于饥饿导致营养不良，患者日常表现衰弱无力。极度营养不良时。劳动力全失，呈全身无力状态，行动亦需扶持。

（2）中枢神经系统

1）一般状况

早期精力充沛甚至欣快，睡眠少、非常关注周围事物，当营养状况持续恶化时，大脑由于严重营养不良，表现反应迟钝、精神萎靡。

2）思维异常

注意力不集中、记忆力下降、学习能力下降、对噪声过度敏感，患者还可表现、强迫性思维，反复思考，尤其是在体重、食物卡路里方面过度计较。患者对体重、食物的偏执、难以改变的先占观念也和大脑功能状态有关。

3）情绪异常

早期精力充沛甚至欣快，但情绪不稳定，易激惹，随着病情加重，出现抑郁、焦虑甚至自杀观念。

4）意识障碍或癫痫发作

有些患者在营养状况差、合并感染或代谢紊乱时出现意识模糊、谵妄、癫痫发作甚至昏迷。

（3）消化系统

1）口腔

暴食-清除型的患者可出现牙釉质和牙质的腐蚀。

2）腮腺

暴食-清除型的患者由于过度咀嚼和频繁的呕吐使唾液腺分泌增加，引起两腮处的唾液腺肿胀。

3）食管

暴食-清除型的患者会出现食管的并发症，如食管炎、食管糜烂和溃疡。食管破裂多是在患者大量进食后呕吐时出现。由于胃酸反流导致食管黏膜炎症，患者时常有胃灼热、反酸、反胃、吞咽困难、胸痛、上腹部疼痛、胃胀、多涎，严重者食管出血、溃疡，出现出血性呕吐物。反流的胃液还可侵蚀咽部、声带和气管，引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称为“Delahunty综合征”。

4）胃部

胃部并发症非常常见。长期节食影响消化系统的功能和消化酶的分泌，导致胃缩小、蠕动减慢、排空延迟。胃排空减慢导致患者进食后有腹部不适、腹痛或饱胀感。另有研究报道，16%厌食症患者患有消化道溃疡。长期进食不足的厌食症患者在进食期间可能会出现急性胃扩张的表现，典型症状为腹部疼痛、胃胀、恶心和呕吐，严重时上腹部可见毫无蠕动的胃轮廓等。

5）小肠

表现为小肠功能紊乱，半数患者有十二指肠扩张。

6）结肠

表现为便秘。

7）胰腺

厌食症患者的胰腺病变也很常见，胰腺纤维化可能是失用性功能下降。有些患者由于胰酶分泌缺乏，出现惜售不良性腹泻。

8）肝脏

蛋白质能量缺乏的患者中肝功能异常很常见，可出现可逆转的肝大以及恶性营养不良（Kwashiorkor综合征）伴随肝脏脂肪改变。

（4）内分泌改变

1）闭经

是神经性厌食症的诊断标准之一。患者表现为：月经停止、性发育停止或第二性征减退；子宫萎缩变小；无性欲；生育困难；孕期和分娩期并发症发生率高。

2）甲状腺机能减退

患者表现为：生命体征下降，皮肤干燥，便秘，怕冷，踝发射延迟，头发干燥、稀疏和脆弱，睫毛和眉毛脱落，皮肤苍白，有非凹陷性水肿，心动过缓，心音低弱、心输出量少。个别患者全心扩大，伴有心包积液、腹水。但嗜睡并不常见。

3）肾上腺皮质激素分泌增加

患者虽然营养状况差，骨瘦如柴，但却精力充沛，睡眠少。但这种表现只是身体暂时的适应性变化，随着身体状况恶化，就会出现虚弱无力症状，患者情绪不稳定、烦躁易怒。由于肾上腺皮质激素对雌激素合成的抑制作用，雄激素分泌相对增多，女性患者出现细毳毛，分布于面部、颌下、腹部及腰背部，有点患者会出现痤疮。

4）生长激素（HGH）

HGH水平正常或轻度升高，但患者生长发育却延缓或停滞。

（5）血液系统

患者常同时有缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。表现为皮肤苍白、无力、畏寒、头晕耳鸣、记忆力减退、思维不集中、抵抗力下降等。贫血严重时可有低热和基础代谢率增高。

（6）心血管系统

80%以上的患者可出现心血管系统的异常，表现为心动过缓、心动过速、低血压、室性期前收缩、心力衰竭以及心电图的多挣变化。其中心动过缓和低血压是最常见的症状，患者表现心悸、疲乏、头晕和耳鸣，易出现体位性晕厥。周围血管收缩、循环不良，肢体发绀，局部温度低或易生冻疮，严重者甚至休克。充血性心力衰竭常常是厌食症晚期的表现，但也是患者在再进食时容易出现的并发症，在极度消瘦的病例中有发生猝死的报道。

（7）泌尿系统

70%的患者会出现肾功能异常，临床表现为凹陷性水肿、早期多尿、晚期少尿甚至无尿、血尿素氮水平增高、电解质异常等。

（8）代谢改变

1）基础代谢率下降

一般下降20%，有时下降30%～40%，故畏寒、体温低（36℃以下）。

2）低血糖

少数患者长期饥饿时，会出现血糖过低而发生昏迷，甚至猝死，特别是病情严重者在活动过程中更容易发生。常规检查发现很多患者存在无症状行低血糖。实验室检查空腹血糖可降低（＜3.5mmol/L）。

3）胆固醇水平增高

尽管患者低脂肪饮食，但经常发现胆固醇水平高（＞6.5mmol/L），这可能是雌激素和甲状腺素代谢异常所致。

4）高胡萝卜素血症

血清胡萝卜素和维生素A水平增高。

（9）电解质紊乱

呕吐和滥用泻药或利尿剂的患者电解质异常更为常见，最常见的是低钾、低磷、低钠以及低氯性代谢性碱中毒。

1）低钾

低钾血症的表现取决于血钾降低的速度和程度。一般情况下，血钾浓度越低对机体的影响越大。

2）低钠

低钠血症主要表现为神经系统症状，主要与血钠浓度改变的速度密切相关。症状从恶心、呕吐、不适等到头痛、嗜睡，最终出现抽搐、昏迷和呼吸困难。

3）低磷

明显的低磷血症，是再进食阶段容易出现的严重并发症，可引起心肌功能紊乱和神经系统并发症。

4）低镁

25%以上的患者存在低镁血症，往往表现为神经肌肉兴奋性增高。临床表现为自发性的腕足痉挛，严重者可出现癫痫大发作。低镁血症常易被忽视却很重要的一个表现时心律失常，心电图表现暴力P-R间期和Q-T间期延长。

5）代谢性碱中毒

轻度代谢性碱中毒时通常无症状，或其临床表现往往被原发病所掩盖，缺乏特有的症状或体征。但在急性或严重代谢性碱中毒时，可出现烦躁不安、精神错乱、谵妄等中枢神经系统兴奋的表现。神经肌肉的应激性增高，表现为面部和肢体肌肉抽动、腱反射亢进及手足抽搐。

（10）骨骼系统

AN患者骨成熟受阻，在体重下降出现闭经时患者的骨发育停止。青春期前及青春期早期的患者容易发生生长发育迟滞、身材矮小或骨骼发育停止。厌食症患者可出现骨质疏松和病理性骨折，已发生骨质疏松的部位是腰椎和髋部，脊椎骨折是最常见的病理性骨折。

2.诊断标准

CCMD-3的诊断标准如下。

（1）明显的体重减轻，比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；

（2）自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：①回避“导致发胖的食物”；②自我诱发呕吐；③自我引发排便；④过度运动；⑤服用厌食剂或利尿剂等；

（3）常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且患者给自己制定一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重；

（4）常可有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱，女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下；可有生长激素升高、皮质醇浓度上升，外周甲状腺素代谢异常及胰岛素分泌异常；

（5）症状至少已3个月；

（6）可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）；

（7）排除躯体疾病所致的体重减轻，如颅内肿瘤、肠道疾病，例如克罗恩（Crohn）病或吸收不良综合征等。

需说明的是：①正常体重期望值可用身高厘米数减105得正常平均体重千克数；或用Quetelet体重指数=体重千克数/身高米数的平方进行评估；②有时厌食症可继发于抑郁症或强迫症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。

3.鉴别诊断

（1）躯体疾病

青年人躯体因素所致的体重下降必须加以区分，包括慢性消耗性疾病、肠道疾患，如Crohn病或吸收不良综合征等。这些疾病虽然同样也有厌食，但缺乏神经性厌食的其他表现，如自己故意造成体重减轻、害怕发胖的超价观念及对身体的体象障碍等，此外，各种检查也有助于鉴别。

（2）脑器质性疾病

特别是垂体肿瘤可能表现为异常厌食，但是，脑器质性疾病多半同时还伴随有其他症状，如头痛、头昏，甚至脑神经损害症状，头颅CT、MRI等检查有助于鉴别。有一些垂体微腺瘤可能缺乏主观症状，仅表现为厌食，诊断时须特别小心，有条件的头颅CT、MRI等检查应作为常规检查，避免误诊误治。

（3）抑郁症

神经性厌食症患者可伴发抑郁症状，抑郁症患者往往存在食欲减退。但抑郁症患者以情绪低落症状占主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的生物学节律，如少语，思维迟缓，意志活动减退，抑郁心境具有晨重夜轻的节律性，患者因食欲差而进食少；神经性厌食的患者一般是由于害怕肥胖而有意节食，并非食欲减退，有些甚至食欲良好并因此偷食或暴食，之后又通过引吐或导泻避免体重增加，患者往往存在异乎寻常的害怕肥胖的超价观念。不过，在少数情况下，这两种疾病也可能并存。

（4）神经性贪食症

患者有时大量进食，但根据CCMD-3，交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症状，只诊断神经性厌食症，故排除神经性贪食。

（5）与其他精神障碍共病

由于神经性厌食可有焦虑、抑郁、恐惧及冷漠、亢奋、情感稳定性较差等表现，根据CCMD-3系统及目前的共病理论，神经性厌食可与抑郁、强迫或人格障碍等形成共病，诊断时可根据病情特点同时给予若干个诊断。

4.治疗

（1）心理治疗

首先应了解患者的发病诱因，给予认知疗法、行为治疗、家庭治疗，通过治疗使患者重新产生进食的欲望。认知疗法主要针对患者的体象障碍，进行认知行为纠正。行为治疗主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖励相结合，达到目标体重便予以奖励和鼓励。家庭治疗针对与起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于缓解症状、减少复发。通过治疗使患者重新产生进食的欲望。解释支持性心理治疗、心理分析治疗、行为矫正、家庭治疗可酌情选用。

（2）躯体治疗

与内科医生一起针对患者的躯体状况进行治疗，包括：①躯体支持治疗：保持水、电解质、酸碱平衡，供给高热量饮食，给予白蛋白注射液静脉输液或高静脉营养治疗，补足多族维生素及微量元素；②促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血糖反应；③精神药物治疗：抗抑郁药、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药物均可试用，常用的有舒必利200mg～400mg/d，对单纯厌食者效果较好；丙咪嗪50mg～200mg/d，阿米替林150mg/d，对伴贪食诱吐者效果较好。SSRIs类抗抑郁药氟西汀等亦可应用。

5.预后

神经性厌食症的病程常为慢性迁延性病程。未经治疗的病例，其病程多呈慢性复发性，常有持久存在的营养不良、消瘦、人格缺陷及社会适应不良等问题。经过治疗的患者有40%～60%的病例有明显改善。严重消瘦的患者可伴躯体并发症而危及生命，也有饿死、自杀的极端情况。约15%～23%的患者死于极度营养不良或其他并发症。

患者吕某，女，17岁，以“体重下降2年，发热3天”为主诉入院。2年前患者因同学笑话她身体偏胖，开始节食减肥，有时饥饿难耐时暴食一顿，食后怕发胖而吃泻药或诱呕，半年后，身高162公分的她体重由原来的50公斤减为40公斤，但患者仍认为自己胖而继续控制饮食。出现闭经，身体十分衰弱。3个月前患者开始每日仅进食水果、素菜和一个鸡蛋，体重降至35公斤，家属有时强行喂东西给她吃，患者就发脾气，吃后便主动诱吐。入院前3天，患者发热，体温39℃左右，虚弱，不进饮食，卧床不起，被家人抬送入院求治。既往体健，家族史阴性。

提问1：针对本患者的急性症状应首先进行哪些必需的检查？

1.心电图；

2.脑电图；

3.血常规；

4.尿常规；

5.体格检查；

6.神经系统检查；

7.电解质；

8.血清蛋白；

9.MMPI；

10.MAIS。

提示：

提问2：对该患者提示的上述情况，可以做以下处理？

1.抗感染治疗；

2.营养支持；

3.补钾；

4.补高渗液；

5.注射胰岛素；

6.口服氟西汀；

7.静脉给予白蛋白注射；

8.心理治疗；

9.应用升压药。

提示：

提问3：以下哪些有助于进一步的诊断和治疗？

1.脑电图；

2.脑MRI；

3.胸部X片；

4.HAMD；

5.HAMA；

6.性激素水平的测定；

7.16PF；

8.MMPI；

9.MAIS。

提问4：胸部X片显示双肺纹理稍粗，MMPI示： D 78，Dy 82。其余正常。性激素检查：雌激素稍偏低，孕激素偏高。就该患者的精神症状应诊断为？

1.抑郁症；

2.癔症；

3.强迫症；

4.神经性厌食；

5.神经性呕吐；

6.神经性贪食；

7.人格障碍。

提问5：躯体情况好转后，可试用以下哪些药物或方法稳定情绪，促进食欲？

1.舒必利200～400mg/d；

2.利培酮1～3mg/d；

3.奋乃静30～40mg/d；

4.米氮平15～30mg/d；

5.阿米替林200～250mg/d；

6.丙咪嗪150～200mg/d；

7.帕罗西汀20～40mg/d；

8.百忧解10～20mg/d；

9.餐前肌注胰岛素4U。

提问6：以下有关神经性厌食与抑郁症的关系正确的叙述是？

1.神经性厌食症患者可伴发抑郁症状；

2.抑郁症患者存在食欲减退厌食时可以同时诊断神经性厌食；

3.神经性厌食的患者常因长期节食致食欲减退，食后呕吐；

4.抑郁症患者以情绪低落症状占主导，患者因食欲差而进食少；

5.所有的抗抑郁药均能用于神经性厌食的治疗；

6.神经性厌食的患者一般是由于害怕肥胖而有意节食，并非食欲减退；

7.有些神经性厌食甚至食欲良好并因此偷食或暴食，之后又通过引吐或导泻避免体重增加；

8.神经性厌食患者往往存在害怕肥胖的超价观念。

提问7：以下关于神经性厌食的叙述哪些是正确的？

1.多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己胖；

2.神经性厌食者因食欲减退而不愿进食；

3.神经性厌食患者多知道自己体重过低、进食过少是病态，常主动就医；

4.神经性厌食患者多同时并发抑郁症；

5.神经性厌食患者病前多存在程度不等的内分泌与代谢障碍；

6.患者常因食欲差而很少进食，导致明显的体重减轻，或生长发育延迟；

7.部分患者可伴有情绪不稳、焦虑、抑郁、强迫观念等不良情绪体验；

8.有的患者通过运动、引吐、导泻等手段减轻体重。

提问8：神经性厌食患者的性格特征多为？

1.敏感、多疑，自尊心过强；

2.暗示性强；

3.爱表现自己，行为夸张、做作，渴望被别人注意；

4.拘谨、刻板，带有强迫的特点及完美主义倾向；

5.极端自私与自我中心，冷酷无情；

6.常有不安全感，常反复检查，唯恐疏忽或差错；

7.主观、固执，对别人做事不放心；

8.感情用事，表情丰富但矫揉造作，爱发脾气；

9.穷思竭虑，经常思考一些在旁人看来毫无意义的；

10.情绪不稳，易与他人发生争执和冲突，冲动后对自己的行为毫无悔意。