性指向障碍是指性心理的指向对象有饽于所处社会的认同，其主要表现形式为同性恋。

（一）同性恋

同性恋是指指向同性的性爱、思想、情感，伴或不伴有性行为。与同性产生爱情、性欲或恋慕的人则被称为同性恋者。在人类的发展历史上，同性恋是一种普遍存在的现象，目前尚无同性恋发病率的确切数据。美国的流行病学调查显示，男女性绝对同性恋的比率分别为2.3%和1.1%。国内的调查显示，在成人中，同性恋与双性恋总的发生率为3%～4%。

1.病因与发病机制

同性恋的产生原因至今未明。20世纪初，世界医学界否定了同性恋性取向与道德相关的观念，逐渐开始从生物、心理、社会等层面解释同性恋的成因。

（1）生物学因素

同性恋行为的生物学基础，是一个争议颇多的研究课题。有学者认为同性恋有一定的遗传倾向，研究发现同卵双生子有同性恋取向的为50%，异卵双生子与非双生子兄弟或姐妹之间同时有同性恋倾向的为16%～24%。这就说明，同性恋的性取向有一定的遗传因素影响。还有学者发现，通过同性恋的遗传学研究显示同性恋由母系遗传所决定，同性恋的发生70%与遗传因素有关。还有研究者认为胎儿的大脑受何种性激素的影响，决定了个体细胞未来的性取向。如果男性胎儿未得到睾丸激素的影响，而是受到母亲卵巢的雌激素影响，男性胎儿大脑就会女性化；女性胎儿如果受到睾丸激素的影响，女性胎儿大脑也会雄性化。上述两种情况下，出生后的胎儿都容易出现同性恋倾向。而生物本能论则认为人类性行为是本能性的和多元化的，本能的宣泄和对外界的刺激所产生的渴求，是人性正常的需求。在缺乏异性的环境中，如军队、监狱等，同性性爱是一种满足性本能的取代行为。

（2）心理社会因素

后天因素，特别是心理社会因素在同性恋发生中的作用也受到研究的重视。有观点认为，同性恋是由于异性恋的欲望受到压抑或威胁而被迫产生的，同性恋者儿童时期更多地有家庭关系不良或病态的亲子关系。有学者从行为学角度认为同性恋是一种后天学习行为，但也有人认为，如果同性恋是一种学习行为的话，应该可以通过让同性恋者学习异性恋者的性觉醒、性刺激和性行为来改变同性恋取向，但是这事实上是很困难的。同时，不同的社会风尚也可能为同性恋的形成提供土壤，如我国明清晚期，同性恋曾一度在富豪阶层流行。更多的学者认为同性恋的发生是多种因素交互作用的结果，不应简单地从单一的角度来考虑问题

2.临床表现

同性恋者往往从幼年起即出现一些迹象，如游戏时爱演异性角色、愿同异性玩耍、穿异性服装等，但此时其同性恋倾向是模糊的。青春期以后，其性爱倾向逐渐明朗化，开始出现对同性感兴趣，有爱慕之意。

多数同性恋之间有具体的性行为，其性行为方式也有自身的独特性，男女也有所不同。男性同性恋获得性满足的主要方式是通过身体行为，常采用的方式有口交、互相手淫等，采用肛交形式的较少。大多数男性同性恋在性行为过程中会相互交换主被动角色，且关系持续比较短暂，会经常变换性伙伴。大部分男性同性恋者会有各自固定的异性伴侣。女性同性恋者往往通过温柔的身体接触或与同伴分享社会行为（如夫妻一样同吃、同住）来获得满足，其身体接触包括爱抚、刺激乳房、相互手淫、口交、相互压迫生殖器或使用性工具。女性同性恋者常由一人担任主动角色，也可由短暂的主被动角色转换。女性同性恋者一般会与一个固定的对象保持持久的关系，不会像男性同性恋一样经常变换性伙伴。同性恋女性的社会行为与异性恋女性相似，其社会适应情况通常好于男性。

部分同性恋患者甚至欲与情投意合的同性伴侣组建家庭，一旦当伴侣离开，他们会出现极大的悲哀和痛苦，甚至出现抑郁反应，严重者可出现自伤、自杀或伤人毁物等违法行为。

3.诊断

 由于各国法律、文化、社会制度的差异，对同性恋的认同程度及评判标准也有很大的差异。英、美等不少西方国家对同性恋采取更为宽容的态度，甚至从立法上确定其合法地位，在医学上也不作为疾病对待，目前越来越多的国家也倾向于不把同性恋列入精神障碍的范畴。DSM诊断系统已经将同性恋去除。ICD-10也没有将同性恋纳入诊断标准，只保留了自我不和谐的性取向，特指性偏好确定但伴有心理和行为障碍，并可能寻求治疗或试图改变性取向的情况。CCMD-3仍存在同性恋的诊断，但在其标准中指出：“（同性恋和双性恋）指起源于各种性发育和性定向的障碍，从性爱本身来说不一定异常。但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍，如个人不希望如此或犹豫不决，为此感到焦虑、抑郁及内心痛苦，有的试图寻求治疗加以改变。这是CCMD-3纳入同性恋和双性恋的主要原因。”同时诊断标准中还要求要符合以下条件：①符合性指向障碍的定义；②在正常生活条件下，从少年时期就开始对同性成员持续表现性爱倾向，包括思想、感情及性爱行为；③对异性虽可有正常的性行为，但性爱倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性成员的家庭关系。

作为临床医生，在实际的工作中如遇到同性恋者，是否应该予以医学诊断以及如何诊断一定要谨慎处理。

4.治疗

 对同性恋者，简单的医学模式的处理可能效果不佳，治疗时应该更多地从求治者的求治动机、心理状态、社会适应能力等方面进行评估，并针对性地提供帮助。

首先要了解求治者的求治动机，是想改变性取向还是想解决性取向带来的种种问题，治疗时应根据求治者的不同困扰来区别处理。临床实践表明，药物治疗及心理治疗对于矫正同性恋的性取向并无明显效果，实际的治疗中更多的是针对求治者的心理冲突、社交问题及情绪问题（如抑郁、焦虑）进行处理。

（二）双性恋

双性恋又称为“混合性同性恋”，是指对两种性别的人都会产生性吸引或性冲动的取向。双性恋对两种性别的被吸引力并不一定是相等的，多数双性恋者时而是同性恋者，时而是异性恋者，有不同寻常的性适应能力。双性恋者也可能同时保持与两种性别的性爱关系。当双性恋者倾向于同性恋时，在与异性的性活动中倾向于被动接受，当其倾向于异性恋时，在与同性的性活动中倾向于主动角色。CCMD-3对于双性恋的描述为：①符合性指向障碍的定义；②在正常生活条件下，从少年时期就开始对同性和异性两种成员均持续表现性爱的迷恋倾向，包括思想、感情及性爱行为；③难以建立和维持与异性成员的家庭关系。

患者石某，女，34岁，高中文化，个体运输业主。自幼生长在农村，父母没文化，对其抚养态度粗暴，经常打骂，从小让她从事多种重体力劳动。青少年时期性格像男孩，从不穿裙子和高跟鞋，喜欢开摩托车。成年后性格豪爽、独立，力气大，喜欢和比她小的女性交往，人称“假小子”。29岁时迫于父母压力与一男子结婚，因厌恶男性常与丈夫打架，不久即离婚。其后结识一未婚女青年吴某，对吴某关心备至，二人同睡一床，并有拥抱、镜磨、口淫等行为，其中石某多承担主动角色。两人保持1年多的关系后吴某结识男友，提出与石某结束关系。石某拒不同意，要求仍维持恋爱关系。多次被拒后十分愤怒，痛不欲生。某日手持棍棒闯入吴某家中将其男友打伤。体格检查无异常，脑电地形图：正常范围，IQ 109。精神鉴定时意识清楚，检查合作，自称深爱吴某，吴某跟了别人后自己感觉非常痛苦，不想活了。

提问1：根据病史，你认为该患者最应该考虑哪种诊断？

1.同性恋；

2.双性恋；

3.易性症；

4.异装症；

5.恐男症；

6.代偿性同性恋。

提示：

提问2：以下关于同性恋患者的性行为特点的描述，哪些说法正确？

1.独特的性行为方式；

2.男、女同性恋的性行为方式存在差异；

3.男性同性恋主要通过温柔的动作和与同伴分享社会行为来获得满足；

4.女性同性恋常常通过身体行为获得性满足；

5.男性同性恋之间的关系比较短暂；

6.女性同性恋之间的关系比较固定；

7.男性同性恋的社会适应状况好于女性。

提问3：按照同性恋的分类，该患者属于哪一类同性恋？

1.男同性恋；

2.女同性恋；

3.精神性同性恋；

4.实质性同性恋；

5.绝对同性恋；

6.相对同性恋；

7.主动同性恋；

8.被动同性恋。

提示：

提问4：从性心理障碍预防的角度来看，应从哪些方面开展性心理教育？

1.父母恰当的抚养方式；

2.儿童期的性别角色教育；

3.青少年期的性知识教育；

4.树立正确的恋爱观；

5.避免不良性文化的影响；

6.加强性道德教育与性法制教育；

7.全方位教育与针对性教育相结合。

提问5：作为临床医生，在接诊性心理障碍的患者时应注意哪些伦理学问题？

1.正确的医患关系；

2.自主与尊重；

3.知情同意；

4.有利与不伤害；

5.保密；

6.注意医学诊断的影响。