性偏好障碍又称性变态，是指性心理和性行为明显偏离正常的形式，并长期或唯一地采用这种偏离作为性欲满足的方式。性偏好障碍有多种形式的性偏好和性行为障碍，具体包括恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、性施虐症、性受虐症、混合型性偏好障碍等，恋兽症、恋尸症、恋童症等也属于性偏好障碍的范畴。

性偏好障碍具有三个重要特征：一是社会性，即性偏好行为与通常所认可的正常观念不一致；二是性行为可能对他人带来伤害，如露阴症或性施虐症的极端形式；三是患者本人感到痛苦，这种痛苦与其生活所在社会的态度（例如对穿着异性服装的态度）、个人的性欲与道德标准之间的冲突有关，也与认识到本人行为可能为他人带来的危害有关。

1.病因与发病机制

多年来的生物遗传学方面的研究结果表明，性偏好障碍的发生并没有确切的生物遗传学证据支持。在心理学因素方面，心理动力学理论儿童早期未解决好恋母情结、阉割焦虑及分离焦虑是性偏好障碍的重要成因。这可导致患者与成年女性交往时感觉到紧张焦虑，怕遭受惩罚。为缓解此种焦虑，个体会将其性驱力投射到其他对象，从而导致异性恋发展受挫，性冲动被固着于不成熟的状态，这便产生了性心理发育的两个危险———“固着”与“退行”。如露阴症被看做是阉割焦虑的一种逆向反应和对抗女性特质的一种表现，患者通过露阴来表明自己未被阉割，也不是女人。异装症则被视为对女性特质的认同；性施虐症则是对异性的仇恨心理的体现。行为主义理论认为性偏好障碍是一种后天习得的行为模式，性偏好的异常是偶然的性唤起与各种不恰当刺激相结合，然后通过性幻想和手淫被反复强化的结果。在环境和社会因素方面，儿童早期家庭环境的不良、父母教养方式的不当、不良的社会文化、重大的负性生活事件、正常的异性恋活动受挫等均可能是导致性偏好障碍的原因之一。

2.临床表现

性偏好障碍的主要临床特征为对无生命物体长期而专注的性唤起幻想、要求或行为，在实际生活或想象中折磨或羞辱个体自身或性伴侣，或者性伴侣不当，伴有临床上显著的痛苦或无能，并且会损害社会、职业或其他重要的功能领域。病程在6个月以上。在绝大多数文化背景中，男性性偏好障碍的发病率远高于女性。性偏好障碍又分为性冲动对象异常和性行为偏好变异，前者包括恋物症、异装症、恋童症等，后者包括露阴症、窥阴症、性施虐受虐症等。

（1）恋物症

受强烈的性欲与性兴奋的联想所驱使，反复出现收集某种异性使用的无生命物品的企图和行为，在接触这些物品时引起性兴奋，或抚摸嗅闻这类物品并伴以手淫，或在性交时由自己或要求性对象持此物品以获得性满足，称为恋物症。几乎仅见于男性，所恋物品均为女性身体接触的东西，如乳罩、内裤、月经带、内衣、头巾、丝袜、手套、鞋、发卡等，这些物品是患者性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件。有些恋物症患者表现为对女性身体某一部分，如手指、脚趾、头发、指甲的迷恋。为了取得上述物品，他们甚至不择手段去偷盗，因而触犯法纪。此种癖好的产生往往开始是偶然的，后来通过条件反射的方式固定下来。需要注意的是，某些脑器质性病变，如颞叶癫痫的患者可以出现恋物行为。某些对刺激生殖器官的性器具的爱好亦不属恋物症。

（2）异装症

具有正常异性恋者反复出现穿着异性装饰的强烈欲望，通过穿着女性装饰可引起性兴奋，抑制此行为可引起明显的不安。主要见于男性，一般从童年期或青春期开始穿异装，开始只穿一两件异性衣服，后来逐渐增多，直到全身均是异性服饰。患者穿异性服饰时往往产生阴茎勃起，并伴手淫，手淫结束后异装行为则消失。患者除异装行为外，并不要求改变自身性别的解剖生理特征。很多异装症者具有稳定的夫妻关系，但症状的出现往往使完好的婚姻产生较为严重的冲突。在CCMD-3中，把异装症视为恋物症的一种特殊形式。通常认为，正常的性发育受到阻碍和条件性的学习是异装症产生的重要原因。在同性恋、颞叶癫痫的部分患者可以出现异装行为。

（3）露阴症

反复多次在陌生异性毫无准备的情况下暴露自己的外生殖器以达到性兴奋目的，伴有或不伴有手淫，但无进一步性行为施加于对方。露阴症者总想使对方发生强烈的情绪反应如惊叫或昏倒，以此而得到乐趣。本病几乎全部于男性，但国外曾有女性露阴症报道。一般20岁左右初发，发生高峰为20～29岁，2/3患者已婚。中年以后出现可能具有器质性损害。露阴症多见于春季，多在白天的户外公共场所发生，患者常选择人少或十分拥挤而有机可乘的场所，突然显露出自己的外生殖器，以受害人出现情感或行为反应而获取性满足，通常无其他进一步的性要求。患者每次露阴之前有急剧产生的、强烈的露阴欲望并伴有强烈的紧张感，露阴之后即感轻松。上述行为常反复发生，少则一年数次，多则数日一次。

露阴症可分为两类：第一类露阴症是具有抑制气质的人，他们极力控制性冲动，露阴前常伴有明显的紧张焦虑感，有时暴露的生殖器是萎缩的，事后常有罪恶感和内心痛苦；第二类露阴者具有攻击特质，有时存在反社会人格障碍的一些特点，通常暴露勃起的阴茎并常伴有手淫，或对受害人讲淫秽语言，以造成受害人痛苦来获取快乐，这类患者很少有罪恶感。

目前，多数认为露阴行为是患者原始行为的释放。在精神发育迟滞、精神分裂症、躁狂症、颞叶癫痫的患者中可有露阴行为，但其症状表现与露阴症不同。如颞叶癫痫患者的露阴行为有以下特点：①突然发作，无预谋；②往往在众人之前发作而且露阴时呆滞不动；③露阴不分场合，可当着妻女或邻人发生；④脑电图异常，抗癫痫治疗有效；⑤事后不能回忆。

（4）窥阴症

是指反复窥视异性下身、裸体，或他人性活动，以满足引起性兴奋的强烈欲望，可当场手淫或事后回忆窥视景象并手淫，以获得性满足。患者常反复在厕所、浴室或卧室偷看，甚至不顾污秽。患者没有暴露自己的意向，也没有同受窥视者发生性关系的愿望。窥阴症几乎仅见于男性，年龄20～40岁居多。患者大多没有异性恋，对色情类表演也不感兴趣，他们需要真实生活中的刺激。当被迫结婚时，夫妻关系多是不满意的。需要注意的是以观看淫秽音像制品而获得性的满足，不属于本症。

（5）摩擦症

指反复多次与不同意此行为者作触碰及摩擦，从而激起性幻想、性渴求或性行为。本症限于男性，一般在拥挤的环境（如公共汽车、地铁或商场）中进行，其生殖器勃起，并以此接触摩擦异性的手或身体某部位，伴有手淫和射精。患者没有与所摩擦对象性交的要求，也没有暴露自己生殖器的愿望。

（6）性施虐症

指患者反复多次通过殴打、鞭挞、捆绑或羞辱，对他人施加躯体或心理痛苦而使自身产生性刺激，从而激起性幻想、性渴求或性行为。几乎仅限于男性，一旦发生，持续多年。反复接受施虐的对象可能是受虐症者或者接受报酬的妓女。性施虐症可能是同性或者异性性行为的组成部分。其施虐行为可能是象征性的，没有实际上的肉体上的损伤；有的是侮辱甚于损伤。但有时可造成严重的永久的躯体损伤，施虐者会对受害者的生殖器等部位进行反复的刺伤和切割而造成严重的损伤。罕见的“色情杀人狂”便是极端的例子，在这类极少见的情况下，性施虐的过程中可能射精。

（7）性受虐症

以受到伤害或侮辱的体验作为偏好或获得性兴奋的唯一方式。受虐待的方式可能是被殴打、被践踏、被捆绑、被禁锢，也可能是各种象征性的受侮辱，如打扮成小孩、奴隶而受到惩罚，像动物一样爬行、吠叫等。与其他大多数性偏好障碍不同，性受虐症既可见于男性也可见于女性；在同性恋及异性恋关系中都可以发生。有些性受虐者追求危险性行为，例如窒息、嗜血等常造成危及生命的损伤。临床经验表明，一旦将受虐作为偏好的性行为方式，其受虐症很可能要持续存在许多年。

（8）混合型性偏好障碍

是指上述各种性偏好障碍出现两种及两种以上形式的组合，其中最常见的组合是恋物症-易装症及施虐-受虐症组合。

3.诊断

ICD-10、DSM-Ⅳ和CCMD-3中均有各类性偏好障碍的详细描述，诊断时可参照相应标准。需要注意的是在诊断时要注意做到各种类型之间的鉴别。同时，在智力低下、酒精中毒、脑器质性疾病、精神分裂症等部分疾病中可出现性偏好障碍的种种表现，在诊断时也应详细鉴别。

4.治疗

目前来说，性偏好障碍的治疗仍较为困难，往往令患者及其家人感到非常痛苦，但恰当的对症治疗仍会有一定的帮助。

（1）正面教育

明确指出某些行为的危害性，使患者认识到有些行为具有违法性，不符合所生活的社会环境的道德要求和风俗习惯，并可为其升学、就业等方面带来严重的不良影响，教育患者通过意志克服性偏离倾向。

（2）心理治疗

在充分尊重、接纳患者的基础上使患者回顾自身的心理发展过程，理解在何时、何阶段、何因导致性偏好的异常，使患者正确理解、领悟并进行自我心理纠正。心理治疗的疗效往往取决于患者的治疗动机是否强烈，是否为自己的性偏好异常感到痛苦或不安。总体来说，心理治疗的效果有限。国外已有把精神分析疗法应用于性偏好障碍治疗的尝试，但效果并不乐观。国内也有认知领悟疗法治疗性偏好障碍疗效明显的报道。近几十年来，采用行为疗法治疗各种性偏好障碍的相对较多，且疗效也较为明显。行为疗法可以直接地减少性偏好异常的行为，也可以针对不良性行为间接发挥作用，其中常用的方法为厌恶疗法及内隐致敏疗法。

（3）药物治疗

使用较多的是性激素相关药物，如针对恋物症、露阴症等性偏好障碍的患者应用乙酸环丙孕酮、乙酸甲羟孕酮进行“化学阉割”。对伴发有明显的抑郁、焦虑情绪的患者，可酌情选用抗抑郁剂、抗焦虑剂等药物进行对症处理。

需注意的是，性偏好障碍发生较早、持续时间较长、社交能力缺乏、未建立正常性关系、年龄＞40岁、求治动机不强、异常性行为的有更广泛的意义者治疗效果通常不佳。

5.法律上的思考

许多性偏好障碍患者会出现违法犯罪行为，且通常要负完全刑事责任，在处理此类患者时，缓期判刑或延迟宣判有时可有助于患者控制自己的行为。医生可为司法机关提供专业性建议，但对那些不愿意接受治疗的患者不应提供此类帮助。

6.预防

着重于控制引起性偏好障碍的情境，鼓励患者认识并避免这种情境。

安某，男，56岁，中专文化，已婚，退休人员。自幼生长发育正常，无重大躯体及精神疾病史。患者自十余年前出现喜在异性面前显露自己的外生殖器，曾先后数十次在女性面前露出生殖器，每次显示被年轻女性看到后，内心会有说不出来的轻松和快感，但事后又后悔、害怕，自责自己不该这样做，但难以自制，虽多次被惩罚但屡教不改，内心非常痛苦。患者曾为小学教师，做过校长，但因多次在异性面前显露自己的外生殖器而被内退。体格检查及实验室辅助检查未见异常，精神检查未见精神病性症状。

提问1：该患者最可能的诊断是？

1.露阴症；

2.窥阴症；

3.精神分裂症；

4.器质性精神障碍；

5.精神发育迟滞；

6.冲动控制障碍；

7.强迫症。

提问2：露阴症患者可能会对自身或他人带来哪些危害？

1.患者自身的内心冲突；

2.损害人际关系；

3.影响社会功能；

4.性欲亢进；

5.言语攻击行为；

6.发展为窥阴症；

7.家庭暴力；

8.违法犯罪。

提示：

提问3：针对性偏好障碍应如何治疗？

1.正面教育；

2.精神分析疗法；

3.厌恶疗法；

4.内隐致敏疗法；

5.激素治疗；

6.增强性功能；

7.强制住院；

8.抗抑郁剂；

9.抗焦虑剂。