性身份障碍是指长期对自己的生理性别有强烈的厌恶和排斥感，同时具有强烈的转变性别的心理要求和实际行为，其主要类型为易性症。

易性症对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈逆反心理，持续存在厌恶和改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望，并要求变换为异性的解剖生理特征（如使用手术或异性激素），其性爱倾向为纯粹同性恋。该病的发病率男性多于女性，在就诊者中，男女比率为3∶1～4∶1。

1.病因与发病机制

病因至今尚未明确。从遗传学角度来说，易性症的染色体正常，没有证据支持遗传学病因。有学者提出内分泌异常假说，认为怀孕时母体内的雄激素或雌激素水平过高会对胎儿的发育造成影响，使女性胎儿雄性化或男性胎儿雌性化。也有证据显示易性症患者中存在大脑结构的差异，对6名由男转女易性症患者死后脑结构的研究表明，其终纹床核的中央部大小与女性相似。社会环境因素对易性症的发生也具有一定的影响作用，研究发现出生序列较晚且家庭中有更多的哥哥的孩子容易罹患易性症。家庭的教养方式同样是一个重要的影响因素，如果父母对孩子的角色期望及抚养方式与孩子的生理性别相矛盾，就容易导致孩子生理上的性别与后天习得的性别认同之间的冲突。

2.临床表现

患者通常在青春期前强烈地深信其与别人所认可的性别相反。有父母报道，患者在童年时更喜欢与解剖学性别相反的孩子在一起。当易性症患者需要求助于医生时，通常已经开始穿异性服装，但不同于异装恋物者，他们穿异性服装是为了自我感觉更像一个异性，而非是为了获得性兴奋。许多易性症患者都对其性别困境感到痛苦，在他们当中，抑郁情绪很普遍，甚至有些人试图自杀。大约有1/3的易性症患者结婚，但其中1/2的人会离异。

男性易性症患者会进行化妆，把发型做成女性样式，再用剃刀剃去面部及身上的体毛，使他们的姿势、外表、声音更像女性；并寻求社会角色的改变，喜欢从事女性所从事的工作。男性易性症患者常因要求改变乳房和外生殖器的外形而就诊。患者通常先要求使用雌激素促进乳房发育，然后要求隆胸手术，并通过手术切除睾丸和阴茎，以及人造阴道。如果不能实施手术，他们会很痛苦，一些人会以自行阉割或者自杀相威胁。

女性易性症患者在服装、嗓音、姿势、社会行为等方面都适应男性角色。她们希望以男性身份与真正的女性发生异性间的性交（不是与女性同性恋者）。有些人要求实施乳房切除术或者子宫切除术，极少数患者要求进行人造阴茎矫形手术。

未进行治疗的易性症患者其自然病程如何，目前尚无可靠的资料。临床经验表明，经过许多年后他们的病情没有明显进展，其发生自伤、自杀的风险是否增高不能肯定。对318名男转女易性症患者和117名女转男易性症患者的随访研究表明，其自杀率并没有上升。

3.诊断

易性症患者的核心特征是对自身性别的认同障碍，掌握这一特征，要做出正确的临床诊断并不困难。ICD-10、DSM-Ⅳ及CCMD-3对于易性症的诊断各有其标准。其中CCMD-3的诊断标准为：①患者期望成为异性并被别人接受，常希望通过外科手术或激素治疗而使自己的躯体尽可能与自己所偏爱的性别一致；②转换性别的认同至少已持续2年；③不是其他精神障碍（如精神分裂症）的症状，或与染色体异常有关的症状。

4.治疗

易性症的治疗是一个棘手的临床问题，临床治疗较为困难，目前常采用的治疗方法有心理治疗、药物治疗与手术治疗。

（1）心理治疗

虽最为常用，但其治疗效果并不确定。易性症患者一般不会为消除其对性身份的确信而去就诊，同时也没有任何证据表明心理治疗能使患者消除其对性身份的怀疑。心理治疗更多是针对那些愿意接受治疗者，治疗的目的是倾听患者内心痛苦，帮助他们寻求应付的方法。

（2）药物治疗

最为常用的是激素治疗，男性患者可使用雌激素，促成乳房女性化。对于不同的男性，雌激素对乳房发育的影响效果有差别，正如对不同的女性其作用也有差别。但是雌激素能使大多数男性髋骨部和臂部的脂肪增多，外表更像女性。雌激素治疗时间过长，可能有形成深静脉血栓和发生乳腺恶性肿瘤的危险。女性患者常使用雄激素进行治疗，治疗后可使嗓音变粗和身体的毛发增多，月经停止，阴蒂长大，以及性欲增强。同服用雌激素的男转女易性症相比，他们的变化通常更明显。但服用雄激素时间过长，可导致肝脏损害。目前，国外亦有采用“性别拮抗剂”类药物来暂时抑制易性症者的青春期性激素分泌与性器官发育的报道。

（3）手术治疗

有学者认为，目前治疗易性症的最有效的方法是通过外科手术改变解剖结构，称为“性别再造术”，且手术治疗的前后要结合心理治疗。但也有学者持不同观点，认为手术治疗的长期疗效尚不肯定，治疗前应由有丰富的临床专业经验的精神科医生和外科医生共同商讨决定。一项针对变性手术患者连续20年以上的追踪调查显示，2%术后伴发自杀，10%～15%术后不满意。

（4）家庭治疗

易性症患者通常要承担一定的家庭角色，患者的改变对其家人的生活可造成影响，因此需要对家庭给予帮助，使其能接受这样的影响。

患者田某，男，27岁，未婚。上有3个哥哥，自幼被父母当“女儿”对待，穿花衣服梳小辫。从小能歌善舞，演戏时常饰女角，高中时与男同学亲近时常有恋爱的感觉。身材如女性般小巧玲珑，平时穿着花枝招展，且不顾周围师生议论与批评，父母、老师等曾多次对他进行批评，毫无作用。曾向一位学习成绩优秀的男同学表达爱慕之心，被拒绝后伤心欲绝。高中毕业进入工厂，依然穿戴女性服装，不久爱上男性同事，并开始筹划做变性手术。数年来不顾单位领导批评和父母的压力，坚持不懈地要求变更户口本上的姓名和性别。3年前辞职去南方打工以挣钱做变性手术，已经积蓄数万元，因急于筹钱而偷窃同事5千元钱而被公安机关抓捕。精神检查时见其外表、语气、姿态完全女性化，未发现精神病症状。自诉改变性别的愿望极端强烈，担心年龄大了手术效果不好，想急于筹集手术费而偷窃。

提问1：针对该患者，还需要收集哪些病史资料？

1.家族史；

2.生长发育史；

3.既往重大躯体疾病及精神障碍史；

4.性格史；

5.工作情况；

6.婚恋史；

7.既往治疗情况。

提问2：还需要完善哪些临床检查？

1.一般情况检查；

2.体格检查（尤其是外生殖器检查）；

3.生殖系统超声检查；

4.性染色体核型检查；

5.精神状况检查；

6.MMPI；

7.SAS、SDS；

8.贝姆性别角色量表（BSRI）；

9.简明精神症状评定量表（BPRS）。

提示：

提问3：此患者最可能的诊断是什么？

1.精神分裂症；

2.人格障碍；

3.器质性精神障碍；

4.抑郁症；

5.真/假两性形；

6.同性恋；

7.异装症；

8.易性症。

提问4：易性症的治疗原则是？

1.心理治疗；

2.性激素治疗；

3.手术治疗；

4.家庭帮助；

5.抗精神病药物治疗；

6.电休克治疗；

7.感觉集中训练。

提示：