癔症是由精神因素如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示作用于易病个体引起的精神障碍。癔症的主要表现有分离症状和转换症状。分离，是指过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。转换，是指精神刺激引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这时的躯体症状便叫做转换症状，转换症状的确诊必须以排除器质性病变为前提。“癔症的病因可归因于遗传、素质与人格类型、精神刺激及社会文化等因素，但临床发现脑部的器质性损害常有促发癔症发作的倾向。”其中关于癔症的个性基础，越来越被人们认为它在发病中的作用无关紧要，因研究发现大部分癔症患者并无癔症个性特征。起病大多急骤，常由明显的精神因素促发。大多数精神症状和痉挛发作等躯体症状为阵发性发作，而心因性遗忘、肢体瘫痪、失音、失明、失聪以及躯体化症状常呈持续性病程。

【发病机制】

癔症的发病机制尚不完全清楚，较有影响的观点大致可以归纳为以下几种。

1. Janet的意识分离理论

认为意识状态的改变是癔症发病的神经生理学基础，随着患者意识的分离，正常的认知功能受损，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，患者自我意识减弱并有暗示性增高。此时，当个体受到急性应激时，就会表现出类似于动物在遇到危险时所做出的各种本能反应，包括:兴奋性反应，如狂奔、乱叫、情感爆发等精神兴奋状态;抑制性反应，如昏睡、木僵、瘫痪、失明、失声、失聪等;退化反应，如童样痴呆、幼稚行为等。

2.巴甫洛夫学说

认为癔症的发病机制是有害因素作用于神经类型为弱型的人，引起高级神经活动第一和第二信号系统之间、皮层和皮层下之间功能的分离或不协调。患者的第一信号系统和皮层下部的功能相对占优势。在外界应激的作用下，大脑皮层处于保护性抑制，皮层下功能亢进，而表现出癔症的各种症状。

3.精神分析理论

认为癔症是一种有目的性的反应，但这种目的是无意识的。癔症的转换症状是性心理发展固着于早期阶段，是被压抑的性冲动这一精神能量的转化形式。躯体症状的出现不仅保护了患者使他不能意识到性冲动的存在，而且常常是患者内心冲突的一种象征性表达，从而使患者免于焦虑(原发性获益)。患者对躯体症状的漠视，则认为是患者想通过症状的保留来获取某种社会利益(继发获益)。尽管患者本人通常并未意识到症状与获益之间的内在联系，但病理心理学家认为这类患者存在无意识动机，转换症状是由患者的无意识动机促成。症状的出现，就使患者具有患者的身份，享受患者的权利，从而摆脱某些困境、获得支持帮助、免去某些义务。

4.行为主义理论

认为转换症状是患者对遭受挫折的生活经历的适应方式，而病后的获益则通过操作性条件反射使症状强化。

【临床表现】

多在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段。临床表现复杂多样，归纳起来可分为下述三类。

1.癔症性精神障碍

又称分离性障碍，是指对过去经历与当今环境和自我身份的认知部分或完全不相符合，是癔症较常见的表现形式。主要表现以下几种:

( 1)意识障碍:

癔症患者的意识障碍包括周围环境意识和自我意识障碍。对周围环境的意识障碍又称意识改变状态，主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有的患者表现为癔症性神游;自我意识障碍又称癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等，也较常见。

( 2)情感爆发:

是癔症发作的常见表现，患者表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、呼天撞地、吵闹不安，有的自伤、伤人、毁物，有明显的发泄情绪的特征。在人多时，可表现得更明显，内容更丰富。历时数十分钟，可自行缓解，多伴有选择性遗忘。

( 3)癔症性痴呆:

为假性痴呆的一种。表现为对简单的问题给予近似回答者，称Ganser综合征;表现为明显的幼稚行为时称童样痴呆。

( 4)癔症性遗忘:

又称阶段性遗忘或选择性遗忘，其遗忘往往能达到回避的目的。表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事件，而那一段事情往往与精神创伤有关。

( 5)癔症性精神病:

为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在有意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉妄想以及人格解体症状，发作时间较上述各种类型长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。

2.癔症性躯体障碍

又称转换性障碍，是指精神刺激引起的情绪反应以躯体症状的形式表现出来。其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害。

( 1)运动障碍:

较常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。其中痉挛发作与癫痫大发作十分相似，但无口舌咬伤、跌伤及大、小便失禁，持续时间也较长，抽动幅度大，多发生于有人在场时。局部肌肉抽动和肌阵挛与癫痫局部发作或舞蹈症十分相似，两者区别主要靠脑电图与临床观察。癔症性肢体瘫痪可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓，无神经系统损害的体征，但病程持久者可有失用性肌萎缩。部分患者可出现言语运动障碍，表现为失音、缄默等。

( 2)感觉障碍:

包括感觉过敏、感觉缺失(局部或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一致)、感觉异常(如咽部梗阻感、异物感，又称癔症球;头部紧箍感，心因性疼痛等)、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。

3.癔症的特殊表现形式

流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内暴发流行。这种发作一般历时短暂，女性较多见。其他还有赔偿性神经症、职业性神经症等，有人认为也属于癔症的特殊表现形式。

癔症患者症状反复发作后，可在无明显诱因下，受暗示或自我回想创伤经历而诱发，特殊性格素质在发病中有重要作用。癔症临床表现极为多样化，几乎可模仿一切躯体、神经、精神症状，但一般认为，典型癔症患者的人格特点多为情感丰富，暗示性强，以自我为中心，并善于模仿及富于幻想等。

【鉴别诊断】

对癔症诊断时应十分慎重，必须在充分了解癔症的病因、症状特点、病情经过的基础上，经详尽的体格检查、神经系统检查及必要的特殊检查，全面分析后才能作出诊断。常需与下列疾病作鉴别。

1.癫痫大发作

该例患者每次倒地都与精神刺激、暗示或自我暗示有关，每次发作常持续数小时，发作时无抽搐、外伤、尿失禁等表现，无意识丧失，且常伴附体体验，周围人劝慰常使症状缓解。癫痫大发作患者发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间;发作有强直、痉挛和恢复等阶段。痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆，脑电图检查常有特征性变化。

2.心境障碍

由于本患者为间歇性病程，而且在发作时有情绪障碍，如忧愁、兴奋、话多等表现，但是每次发作时间短，而且其他精神病性症状不是继发于情绪症状之后，故可以排除心境障碍的诊断。

3.急性应激反应

虽有明显、强烈的精神刺激，但患者病前无突出的癔症性格，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史。精神刺激消除、环境改变后，症状可获缓解或消失。本患者首次发病后，常在无明显诱因，而仅在暗示或自我暗示的情况下发病，且以意识状态改变、情感爆发、附体体验等为主要临床表现。

4.诈病

　癔症的某些症状，由于患者的夸张或表演色彩，给人以一种伪装的感觉。但诈病者常有明确的目的，表现的症状受意志的控制，因人、因时、因地而异，在露面的公开场所常矫揉造作，无一定的疾病过程与规律。

【治疗】

早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。对初次发病者合理解释疾病的性质，说明症状与心因和个性特征的关系，配合适当的心理与药物治疗，常可取得良好效果。需特别强调的是，在实施暗示治疗之前，要制定好完整、周密的治疗程序，充分估计到可能出现的各种情况，以便及时采取有效的措施，保证治疗的成功。一旦治疗失败，将增加下一步治疗的难度，甚至还可能使病情加重。因此，癔症的治疗须由有一定经验的治疗师实施，切忌滥用。另外，在治疗过程中要避免医源性暗示，如避免过多的反复检查、不恰当的提问。在检查过程中，避免多人围观和对患者的症状过分关注。

癔症的症状是功能性的，因此心理治疗有重要地位。药物治疗主要是适当服用抗焦虑、抗抑郁药，一方面可以强化心理治疗效果;另外，通过药物消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少癔症患者自我暗示的基础。

1.心理治疗

是治疗癔症的基本措施，主要治疗方法如下。

( 1)暗示疗法:

为癔症的经典治疗方法，对消除癔症性躯体障碍效果好，特别适用于急性起病的患者。在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，可获得良好的治疗效果。对病程长、诱因不太明确的患者，需要借助药物或语言催眠疗法，消除心理阻抗，方能取得较好效果。

( 2)催眠疗法:

在催眠状态下，使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，达到消除症状的目的。适合于治疗癔症的遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态，以及情绪受到伤害或压抑的患者。

( 3)行为治疗:

多采用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无效、有肢体或言语功能障碍的慢性病例。

( 4)其他心理治疗:

可采用解释心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素，充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进心身健康。

2.药物治疗

对癔症性精神病可小剂量使用抗精神病药物;对晚上失眠者，可给服安眠药，如阿普唑仑或氯硝西泮等。

3.其他治疗

针刺或电兴奋治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍，可以选用。电抽搐对于急性精神病性症状发作效果好。

患者张某，男性，29岁，未婚，工人，初中文化。主因“被打后行走困难7天”就诊。7天前患者与邻居发生冲突，被邻居打中头部致头皮血肿，未经治疗，次日起床后出现行走困难，说话吐字不清，言语做作，像小孩一样嗲声嗲气。计算能力差，问2+3=?，答6。遂到当地医院就诊。

提问1:本患者入院后应进行哪些检查以明确诊断?

1.神经系统体检;

2.精神检查;

3.血常规;

4.肝功能;

5.心电图;

6.脑电图;

7.脑CT或MRI;

8.脑脊液检查;

9.心理测验及临床量表的评定。

提示：

提问2:以上心理测验结果中哪项有诊断价值?

1. Hs;

2. D;

3. Hy;

4. Pd;

5. Mf;

6. Pa;

7. PT;

8. Sc;

9. Ma;

10. Si。

提问3:问2+3=?，答6，此症状为?

1.遗忘;

2.急性脑病综合征;

3.精神发育迟滞;

4. Ganser综合征;

5.思维散漫;

6.童样痴呆;

7.诈病;

8.病理性说谎;

9. Korsakov综合征。

提示：

提问4:本患者诊断为?

1.癫痫;

2.急性应激障碍;

3.诈病;

4.急性脑病综合征;

5.遗忘综合征;

6.癔症;

7. Cotard综合征;

8.神经症;

9. PTSD。

提问5:关于癔症的叙述正确的是?

1.癔症又称歇斯底里;

2.一般有相应的器质性病变基础;

3.近年来把癔症划出神经症的意见已占大多数;

4.癔症常反复发作，一般认为癔症的预后不好;

5.起病常与心理应激有关;

6. ICD-10仍保留了癔症这一诊断名称。

提问6:本患者应用以下哪种治疗最有效的方法是?

1.镇静药物;

2.抗精神病药物;

3.抗抑郁药物治疗;

4.精神分析治疗;

5.行为治疗;

6.暗示治疗;

7.森田治疗;

8.生物反馈治疗。

提问7:暗示治疗时常用的方法有

1.口服阿米替林;

2.口服阿普唑仑;

3.缓慢注射氯硝西泮;

4.静脉输注舒必利;

5.缓慢注射10%葡萄糖酸钙;

6.言语暗示;

7.催眠暗示;

8.低频电刺激;

9.生物反馈。