躯体形式障碍（somatoform disorders）是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的先占观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使偶尔患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或患者的痛苦感觉。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对患者来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，患者常否认心理因素的存在。病程呈慢性波动性，常伴有焦虑或抑郁情绪。在CCMD-3中将其分为躯体化障碍（somatization disorder）、未分化的躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）、疑病症（hypochondriasis）、躯体形式的自主功能紊乱（somatoform auto-nerve disorder）、躯体形式的疼痛障碍（somatoform pain disorder）等。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。由于各国诊断标准的不同，缺乏可比较的流行病学资料。鉴于临床上疑病症在躯体形式障碍中所占的比重较大，故在此详细介绍疑病症。

疑病症即疑病性神经症，是一种以怀疑身患疾病为主要临床特征的躯体形式障碍。该类患者对自身健康或疾病过分担心，害怕自己患了某种严重的躯体疾病，或相信自己已经身患一种或多种的严重的躯体疾病，不断要求进行医学检查，怀疑阴性的检查结果，不相信医生的诊断，以致四处求医。即使患者有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或患者的痛苦与先占观念，常伴有焦虑、抑郁等情绪。呈慢性波动性病程。

临床上精神科所遇到患者往往具有长时间的求医经历、拥有大量临床检查资料、采用过多种药物的治疗，更有甚者曾经采用外科手术效果不佳时才考虑就诊精神科，最终确诊为疑病症的病例。目前通科医生对此类患者的识别率相对较低，临床疗效及预后欠佳。

1.病因与发病机制

（1）遗传

现有的研究结果表明疑病症与遗传易患素质有关。国外的寄养子研究资料表明遗传因素可能与该病的发病有关。就现有的研究资料，尚不能做出遗传因素在此疾病的发生、发展过程中究竟起多大作用的结论。

（2）个性特征

研究发现，患者多具有敏感、多疑、固执的个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关生活事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛，继而强化已存的先占观念。

（3）神经生理

有人认为，疑病症的患者存在脑干网状结构滤过功能障碍。一般情况下，正常个体不能确切感受人体内脏器官活动，一旦脑干网状结构的滤过功能失调，患者对内脏器官的活动感觉阈值下降，各种生理变化信息不断被感受。一般而言，该类患者对内脏的感觉往往是含糊的、定位不准的。体验常为牵拉、隐痛等。

（4）心理社会因素

如婚姻的改变、子女的离别、朋友的减少、孤独、生活的稳定性受到影响、安全感的缺乏，均可成为发病的诱因。另外，医务人员的不恰当的言行、态度可以引起患者的多疑，或者医生做出不确切的诊断，或过度医疗行为均会加重患者的先占观念。有部分患者，在躯体疾病以后，通过自我暗示或联想而产生疑病。

2.临床表现

主要临床表现是患者对自身的身体状况过分关注，担心或相信自己患有关某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。有的患者确实某些躯体疾病，但不能切解释患者所述症状的性质、程度或患者的痛苦与先占观念。有的患者对症状的感知极为具体，描述的病象鲜明、逼真，表现为定位清楚的病感。主诉与症状可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。有的患者则体验到定位不清楚的病感，性质模糊，难以言表，只知道自己体虚有病，状态不佳。

研究不同患者的症状表现不尽一致，有的主要表现为疑病性不适感，常伴有明显焦虑抑郁情绪；有的疑病观念突出，而躯体不适或心境变化不显著。有的怀疑的疾病较模糊或较广泛，有的则较单一或具体。疼痛是本病最常见的症状，有一半以上的患者主诉疼痛，常见部位为头部、腰部和胸部，有时感觉全身疼痛。其次是躯体症状，可涉及许多不同器官，表现多样不管何种情况，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗。

有的患者则觉得有体臭或五官不正、身体畸形。虽查无实据，仍要四处求医、反复检查。这种对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍），也属于本症。

3.诊断

根据CCMD-3疑病症的诊断标准如下。

（1）症状标准

1）符合神经症的诊断标准。

2）以疑病症状为主，至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；④反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。

（2）严重标准

自知力相对完整，社会功能受损。

（3）病程标准

符合症状标准至少已3个月。

（4）排除标准

排除脑器质性精神障碍、躯体疾病伴发的精神疾病，以及其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病等。

4.鉴别诊断

1）抑郁症

需与抑郁症相鉴别。鉴别时一方面要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特性。如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变、体重减轻、精神运动迟滞、自罪自责、自杀言行等，甚者有罪恶妄想等症状，可资鉴别。疑病症常常不具备抑郁症生物学方面症状，且疑病症的患者自知力较抑郁症来说相对完整，求治心切是疑病症的一个明显就医特征，而抑郁症患者此点表现得不突出，甚至没有此行为。抑郁症患者往往经过抗抑郁治疗能获得显著疗效，而疑病症患者的抗抑郁治疗疗效较差。

2）精神分裂症

与精神分裂症相鉴别，早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，常伴有思维障碍、幻觉和妄想，患者并不积极求治。在疑病症中，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道自己患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗。

3）其他神经症

焦虑症、神经衰弱均可有疑病症状，但这些疑病症状均系继发性的，因此鉴别时需做到判断：一方面要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特性。疑病症的疑病症状则为原发或首发症状，结合临床的特点，不难鉴别。

5.治疗

疑病症的治疗一般以心理治疗为主，辅以药物治疗。

（1）心理治疗

支持性心理治疗为主，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。开始要耐心细致的听取患者的诉述，让他们出示各种检查结果，持同情关心的态度，尽量不要挑动患者的症状或要他们承认疑病是不可信，这样往往适得其反，弄巧成拙，应尽量回避讨论症状，与患者建立良好的关系。可取得亲属的协助，在患者信赖医生的基础上，然后引导患者认识疾病的本质，不是什么躯体疾病，而是一种心理障碍，这种心理障碍就需要用心理的办法去治疗。如果患者的暗示性很高，可以做一些暗示疗法。可获得戏剧性的效果。但如果失败，则就增加了治疗的困难。另外，环境的转移，生活方式的改变，转移患者的注意力，引导患者作另一种有趣的事情，也可获得一定的改善。

目前常用的心理治疗有认知疗法、行为治疗与精神分析等，森田疗法对消除疑病观念可能产生良好影响，值得试用。在治疗实践中，尚需注意医患关系，对患者的疾病和症状不要急于否认，需认真检查是否确实存在躯体疾病，以免漏诊误诊，延误治疗。

（2）药物治疗

药物治疗在疑病症的治疗有重要的作用，抗焦虑与抗抑郁药可消除患者焦虑、抑郁情绪，可用苯二氮类、三环类抗抑郁剂、SSRIS以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意从小剂量开始，应向患者说明可能的副作用及起效的时间，增加患者对治疗的依从性，同时可增加对医生的信赖程度。

6.其他躯体形式障碍

根据CCMD-3分类标准，躯体形式障碍除疑病症外，还包括躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍、未分化躯体形式障碍。

（1）躯体化障碍

是一种多种多样、经常变化的躯体症状为主要临床表现的神经症。其症状可涉及身体的任何系统或器官，临床上最常见的表现为胃肠道不适和皮肤的异常感觉，也可出现皮肤斑点。另外，以性及月经的障碍为主诉的也很常见，常伴有明显的抑郁和焦虑。病程常呈慢性波动性，同时可伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主该病的主要特点。

CCMD-3中对其诊断做如下的要求：

1）符合躯体形式障碍的诊断标准。

2）在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。

3）体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。

4）对上述症状的优势观念使患者痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。

5）如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。

（2）躯体形式自主神经紊乱

指的是受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。本障碍的特征在于明显的自主神经功能紊乱，在非特异性的症状附加了主观的主诉，并且坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统的病变。患者有自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤），同时出现了非特异的，有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，但经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。

诊断标准如下：

1）符合躯体形式障碍的诊断标准。

2）至少有下列2项器官系统（心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统）的自主神经兴奋体征：①心悸；②出汗；③口干；④脸发烧或潮红。

3）至少有下列1项患者主诉的症状：①胸痛或心前区不适；②呼吸困难或过度换气；③轻微用力即感过度疲劳；④吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感等；⑤上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；⑥大便次数增加；⑦尿频或排尿困难；⑧肿胀感、膨胀感或沉重感。

4）没有证据表明患者所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。

5）并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。

其类型包括心脏神经症、神经循环衰弱、DaCosta综合征、心因性吞气症、呃逆、胃神经症、心因性激惹综合征、心因性腹泻、胀气综合征、过度换气症、心因性尿频和排尿困难。

（3）持续性躯体形式疼痛障碍

是指不能用生理过程或躯体疾病予以解释的持续、严重的疼痛，但可以肯定情绪冲突或心理社会问题是导致了疼痛直接原因，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，持续6个月以上，使社会功能常受损。诊断时需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。

诊断标准如下：

1）符合躯体形式障碍的诊断标准；

2）持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；

3）情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；

4）经检查未发现与主诉相应的躯体病变。

（4）未分化躯体形式障碍

躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，但构成躯体化障碍不够典型时考虑本诊断。

由于躯体形式障碍疾病本身的特点和临床表现的复杂多变性，同时又涉及其他学科的问题，加之目前精神疾病的诊断仍是依靠精神检查和观察。因此诊断躯体形式障碍时应持谨慎的态度，我们应认识到诊断的过程也是排除其他诊断的过程。应时刻警惕误诊的产生，通过上述的病例可以深刻的认识到对疾病的正确诊断不单纯是医生的技术水平问题，还有服务态度、临床思维方法、知识的广度、对经验的吸取和积累程度以及对疾病的认识程度问题。密切关注病情的变化，动态地看待所诊断的每一种疾病、被冠以疾病的每一个患者，提高对疾病的正确诊断率，减少误诊。治疗上，以心理治疗为主，提高患者所患疾病的认识，适时地合并药物治疗。

7.临床典型病例

某女，38岁，高中毕业，已婚，汉族，下岗工人。主因“首次渐起反复怀疑身患重病，四处就医2年余，加重半年”为主诉，于2002年10月28日首次入精神科。

患者于2年前夫妇先后下岗，夫妻关系开始紧张。最初感觉腹部不舒服，继而出现清晨腹部胀痛，以右下部为甚，大便后胀痛减轻。无恶心、呕吐、腹泻等伴状。病后2天到当地县医院做血常规、心电图、腹部B超、结肠镜等检查，其中结肠镜结果显示“慢性结肠炎”，其他结果无异常，诊断为“慢性结肠炎”，予以中药治疗（具体不祥）1个月未见效果。自认为检查的结果不准确，诊断有误。后就忙于就医，曾多次到几个医院就诊，又先后做了3次结肠镜检查及其他检查，结果均无异常，怀疑检查的医生不认真，认为自己另有隐藏的病变尚未查出。多次要求住院详细检查。渐渐地只要听了别人患了不治之症，就怀疑自己也患此病。同时，翻阅相关的医学书，以便自己诊断。半年来病情加重，认为自己身患重病，多次要求到大医院住院进行正规检查和治疗，丈夫认为她没病，拒绝带她去就医。而她四处问药，不关心其他事，整天认为自己患重病而打不起精神，认为自己腹部肿胀。在人劝说下打起麻将来如常人，但一停止打麻将就有觉得腹部不适，又无精打采。不主动与人接触。对生活无兴趣，后来连自己的儿子也不管了，认为自己有病还管别人干啥。有时整日不说话，父母多次叫她吃饭才有回应。曾多次认为自己身患绝症而觉得活着没意思，偶有想自杀的想法，一闪而过，但无行动。继而回想医生的言行，后来觉得医生对她说话不耐心，医生让她“好好休息，好好吃饭，对什么食物相持想吃就吃”，她认为可能是自己的病情到了末期。看到书上说大便带血，要警惕直肠癌的存在，就认为自己患有直肠癌（患痔疮多年）。睡眠差，次日上午的情绪尚可，下午就感觉差点。病后多次服中药治疗，效果不佳。为进一步明确诊断，要求来我院就诊。门诊拟“抑郁症”收住。病后无发热，头痛、无昏迷。饮食量可。大便干燥，偶有消极观念，无冲动毁物的行为。

平素体质一般，自诉患“胃炎”病多年，未进行正规治疗。否认有结核，肝炎等传染病史。无脑外伤及重大手术史。无精神病史，无药物食物药物过敏史，无长期用药史。

兄妹三人，行二。自幼发育如常人，在校期间学习努力，成绩一般。高中毕业后参加工作，于同事相处关系可。工作认真，爱好较少。平素对事情敏感，固执，办事情谨小慎微，追求完美。

父母二系三代无精神病史，父母均体健。夫妻关系欠和睦，小吵不断。2年来经济拮据加之四处求医，更是雪上加霜，夫妻争吵如便饭，认为丈夫不关心她。有时号啕大哭，让丈夫陪她去看病。

体格检查与神经系统检查无异常。

精神状况检查：意识清，定向准，年貌相符。接触交谈主动，合作。未引出幻觉与妄想。存在明显的疑病观念，反复诉说自己患了“结肠癌”，自述“医生检查时反复按压右下部，那不是结肠所在的位置吗？”。认为医生检查的不细心，没有发现病变。恳请医生检查时认真些，多次要求“再作一次结肠镜检查吧!到时千万将真情告诉我”。表情紧张，认为医生没有仔细检查就下结论，偶尔觉得身患绝症，活着没意思。求治心切，希望医生早日确诊。

入院后检查：血、尿、便常规无异常，胸透、肝功能、乙肝三对中抗-HBS（+）余阴，血糖、心电图无异常。

入院诊断：疑病症。

此患者的诊断依据：首先符合神经症的诊断标准：临床表现的核心症状为疑病的先占观念；表现为对躯体的疾病过度担心，对生理现象如“清晨腹部胀痛，以右下部为甚（解大便后缓解）”和异常的感觉作出疑病的解释，有持久的疑病观念。同时已经危及社会功能，使患者产生了无法摆脱的精神痛苦，有主动的求医行为。病程延续2年（大于3个月）。经过临床检查可以排除器质性的疾病及其他精神疾患。

该患者的原发症状为怀疑身患重病，为此整日奔波，结果并没的支持她“感觉”的依据。先占观念的基础上，继发抑郁情绪。但无论病程（病期）及严重程度标准均未达到抑郁症的诊断标准。且抑郁情绪表现为“昼轻夜重”，与抑郁症的情绪障碍欠吻合。值得强调的是在分析症状建立诊断的过程中要收集有力的依据（如哪些是原发症状，哪些是继发症状），避免主观片面。

在治疗方面，首先应以心理治疗为主。值得注意的是建立相互信赖的医疗关系，真诚地解答患者的问题。初始阶段采用一般性的心理治疗，适时介入认知行为疗法，让患者认识到他的个性在该病的发生、发展中有不容忽视的作用。必要时共同商讨遇事时采用的应对方式。作心理治疗，解释疾病的性质，使她对疾病有科学的认识。医患之间应尽量做到有效地沟通与交流。比如解除患者对医生言语的误解，她认为“医生说让她好好休息，好好吃饭，对什么食物相持想吃就吃”时，她觉得可能是自己的病情到了末期。让她尽情地说出疑惑的问题，予以合理的解释。进行心理治疗3周患者要求出院。追踪发现患者四处奔走的次数较前减少，但还认为自己身患重病，只是现在不影响平时的生活而已。

病例摘要1

某女，38岁，高中毕业，已婚，汉族，下岗工人。主因“首次渐起反复怀疑身患重病，四处就医3年余，加重半年”为主诉。于2002年10月28日首次入精神科。患者于2年无端觉腹部不舒服，继而出现清晨腹部胀痛，以右下部为甚，大便后胀痛减轻。自觉症状和已去世父亲的症状相似（父亲死于“结肠癌”），患者听说癌症有遗传性，故认为自己也得了“结肠癌”，先后做了3次结肠镜检查及其他检查，结果均无异常。其怀疑检查不准确，怀疑医生的水平不高，要求家人带她到更大的医院检查，并要求“打开肚子看看吧”。

提问1：该患者最可能的诊断是？

1.心脏病；

2.精神分裂症；

3.应激障碍；

4.疑病症；

5.躯体化障碍；

6.癔症；

7.抑郁症。

提示：

提问2：该患者存在哪些症状？

1.感觉过敏；

2.关系妄想；

3.焦虑症状；

4.抑郁症状；

5.强迫症状；

6.消极观念；

7.先占观念

8.神经衰弱症状。

提问3：针对此患者可进行下列哪些治疗？

1.抗焦虑药物治疗；

2.助消化药物治疗；

3.抗抑郁药物治疗；

4.抗精神病药物治疗；

5.ECT治疗；

6.森田治疗；

7.认知疗法。

病例摘要2

刘某，男，29岁，工人，高中文化，未婚。主因“胸痛、心慌、闷气6个月”就诊。6个月前，患者的朋友因心脏病发作去世，患者非常伤心，第3天，患者吃早饭时突然感到“一股气从胸部往上冲，直达头顶部”，并感头昏、心慌闷气，认为可能是“脑充血”或“心脏病”，很着急，即前往市医院，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心，害怕像朋友一样突然去世，数天后又出现类似情况。患者怀疑是心脏病或癌症，前往省级医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，均无异常发现。患者对检查结果仍不放心，虽一直坚持上班，但总为胸痛、头昏、头痛、闷气而烦恼，工作效率降低。时感不安、紧张，且因“查不出病来”而心绪不佳，社交与业余爱好兴趣下降，但无内疚、早醒和食欲减低。

提问1：针对本患者的病史情况，接诊时哪些处理是合适的？

1.详细了解患者的症状、性质、程度、演变过程，忽视患者的痛苦；

2.满足患者的要求，给患者做全面的实验室及器械检查；

3.详细了解各种医学检查的结果；

4.了解患者性格特点是否具有敏感多疑易受暗示、性格内向等；

5.详细询问患者的心理因素（起病原因）及认识程度；

6.不要过多询问躯体症状，以免加重患者的疑心；

7.了解是否存在无阳性体征及阳性医学检查的躯体症状；

8.了解患者对症状的坚信程度及持续时间，相伴随的情绪症状；

9.了解是否存在有其他精神病性症状。

提示：

提问2：此患者最有可能是以下哪种精神障碍？

1.强迫症；

2.焦虑症；

3.恐惧症；

4.疑病症；

5.癔症；

6.人格障碍；

7.抑郁症；

8.偏执性精神病。

提问3：疑病症的治疗原则以下哪些说法正确？

1.心理治疗为主；

2.药物治疗为主；

3.心理治疗为辅；

4.药物治疗为辅；

5.心理治疗和药物治疗同样重要；

6.支持性心理治疗是治疗的基础；

7.可用抗抑郁药和抗焦虑药治疗。