（一）恐惧症

恐惧症（phobia）患者对某些特殊处境、物体、情景或与人交往时产生异乎寻常的恐惧与不安的内心体验，因而出现回避反应。患者明知恐惧对象对自己并无真威胁，这种恐惧极不合理，但在相同场合均反复出现，难以控制而影响正常生活。我国恐惧症患病率为0.5‰，城乡患病率相近。国外患病率为6‰左右（1983年）。男女性别之比为1∶2，发病年龄多在20岁左右，恐惧症在神经症专科门诊中约占5%。

几乎没有人不曾有过恐惧的体验。恐惧是一种普遍存在的情绪。恐惧是一种痛苦的体验，但并不完全是消极的。它跟人类的痛苦一样具有自我保护、自我防卫的作用。恐惧使机体处于高度警觉状态，以应不测。因此，恐惧属于一种正常情绪。

恐惧症（phobia）原称恐怖性神经症，是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。患者极力回避恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。

恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。儿童期起病者、单一恐惧者预后较好，广泛性的恐惧症预后较差。

【病因与发病机制】

1.遗传因素

广场恐惧具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属，对此原因尚不清楚。Crowe（1983）和Harris等（1983）的家系调查支持上述结论。而Torgersen（1983）与Carey（1982）的双生子研究结果同样提示广场恐怖可能与遗传有关，且与惊恐障碍存在一定联系。某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向，如血液和注射恐怖，先证者中约2/3的生物源亲属患有相同疾病。这类患者对恐怖刺激所产生的反应也与一般的恐惧症患者不同，他们表现心动过缓而不是心动过速，易于发生晕厥。

2.生化研究

某些研究发现，社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高。可乐定激发实验引起的生长激素反应迟钝，提示本病患者可能有去甲肾上腺素功能失调。

3.心理社会因素

19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐惧症的发生机制，认为恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退。这也是行为治疗的理论基础。

【临床表现】

恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳为三大类。

1.场所恐惧症（agoraphobia）

又称广场恐惧症、旷野恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60%。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰年龄，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。

2.社交恐惧症（social phobia）

多在17～30岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。

3.单一恐惧症（simple phobia）

指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等，有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。

该例患者的症状以恐怖为主要临床相，恐怖的对象主要为人际接触和社交场合，患者与人交往时紧张、焦虑，在异性面前尤为严重。在焦虑时伴有心慌、手抖、面红、气促，甚至颤抖、大汗等自主神经系统的症状，并有回避性行为，患者自己知道焦虑和紧张没有必要，但难以克制。病史迁延15年，明显影响了患者的生活质量和个人发展，给本人带来痛苦。患者知道恐惧过分，不必要，但无法控制。恐惧症的病因病理并不十分清楚。复习该例患者的病史，提示个体的素质因素在发病中可能有某种作用。病前谨慎小心、羞怯、内向多思等个性特点为发病提供了一定条件。访谈中未发现精神病性症状，自知力完好，主动求治，完全符合CCMD-3所列举的社交恐惧症的诊断标准。

该例患者的症状与一般的恐惧情绪区别在于，使患者产生强烈恐惧情绪的对象是一些对他并无实际威胁的人，与同事交往时，在会见客户时，都深深地陷入这种恐惧的痛苦体验之中，明知没有必要但实际上难于控制的不适当情绪反应，这便是恐惧症的共同特点。

【心理症状评定】

恐惧症的心理评定常用的为Marks恐怖强迫量表（MSCPOR），此外还用于对强迫性神经症的症状和疗效评定。Marks恐怖强迫量表（Marks scale for compulsions，phobias，obsessions and rituals，MSCPOR）又称MOS（Marks obsession scale）。

MSCPOR包括43项，可分为4个分量表：①强迫行为量表（1～29项）；②恐怖量表（30～39项）；③总体适应量表（40～41项）；④靶症状量表（42～43项）。

【鉴别诊断】

1.正常人的恐惧

正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。关键是根据这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有自主神经症状、是否明显影响社会功能、否有回避行为等来综合考虑。

2.焦虑症

恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦虑症的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。

3.强迫症

强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。

4.疑病症

疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可与恐惧症鉴别：认为他们的怀疑和担忧是合理的；所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境；恐惧情绪通常较轻。焦虑症对日常生活中可能发生的某种意外担心无明显回避行为，症状持续存在。

5.精神分裂症

精神分裂症出现社交恐怖患者害怕别人关注自己，并不相信别人特别关心自己，有别于精神分裂症的牵连观念，且对周围现实的判断错误。精神分裂症尚有其他的精神病性症状可资鉴别。

6.颞叶癫痫

可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。

【诊断标准】

CCMD-3的诊断标准如下。

（1）符合神经症的诊断标准。

（2）以恐惧为主，需符合以下4项：①某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制。

（3）对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状。

（4）排除焦虑症、分裂症、疑病症。

【治疗】

1.行为疗法

 社交恐惧症的治疗首推行为疗法。其中系统脱敏疗效最为肯定，系统脱敏疗法循序渐进，并且辅以肌肉松弛技术，使患者有更多的主观动机参与；美中不足的是程序烦琐、疗程太长。也有人报道认为冲击疗法见效更快。冲击疗法忽视患者的心理承受能力，痛苦大、实施难，可能欲速则不达。运用心理分析方法帮助和引导患者回忆过去，找出与生活事件相联系的心理冲突，一旦患者相信他的恐怖来源于心理冲突的转移和象征化（不管用什么学说去解释），恐惧便会减轻或消失。

2.药物治疗

 药物治疗减轻一些症状，主要药物为：

（1）三环类抗抑郁剂

可用于场所恐惧症的治疗，尤其是场所恐惧症伴有惊恐发作的患者甚至作为药物治疗的首选，也可用于伴有惊恐发作的其他恐惧症。因为此类药物副作用较大，加上有其他更有效的治疗方法，目前较少用于不伴惊恐发作的恐惧症。此类药物中以丙米嗪应用最多。因为恐惧症患者对此类药物副作用的敏感程度，远较抑郁发作患者为高，因此应以低剂量开始（10～25mg/d），并缓慢增量。剂量范围以丙米嗪为例，一般在150～250mg/d，少数可达200～300mg/d，个别需要超过300mg/d。疗程以症状完全控制后维持服药半年至一年为佳，停药宜缓慢。

（2）可逆性单胺氧化酸抑制剂（RIMA）

RIMA以吗氯贝胺为代表，主要用于社交恐惧症和场所恐惧症，吗氯贝胺的有效剂量为200～400mg/d。

（3） SSRIs

不少研究均证实，SSRIs对社交恐惧症和场所恐惧症均有一定疗效。因SSRIs副作用少、服药方便，越来越引起临床医生以及患者的关注。一般认为，SSRIs治疗恐惧症的剂量范围介于抑郁症和强迫症之间。

（4）抗焦虑剂

曾被广泛应用于治疗各类恐惧症，但因其疗效并不肯定，而且具有过度镇静及容易形成依赖等副作用，以及停药后易于复发，目前已退居二线。但抗焦虑剂在减轻预期性焦虑及操作性焦虑方面，仍然有其不可替代的地位，故常用来与其他治疗方法合并使用。抗焦虑剂在伴有惊恐发作的各类恐惧症的治疗方面仍有其优势，不过，剂量要相对加大，疗程要相对延长。此类药物治疗恐惧症以阿普唑仑及氯硝西泮最为常用，劳拉西泮也有一定疗效。新型抗焦虑剂丁螺环酮对恐惧症的疗效尚待进一步研究证实，有报道认为该药对社交恐惧症无效。

（5）β-受体阻滞剂

此类药物包括普萘洛尔等，对正常人及社交恐惧症患者的操作性焦虑有一定的疗效，对广泛性社交恐惧症及其他恐惧症无肯定疗效。应注意的是，禁用于有房室传导阻滞及支气管哮喘者。

（二）行为疗法

行为疗法是基于现代行为科学的一种非常通用的新型心理治疗方法，是根据学习心理学的理论和心理学实验方法确立的原则，对个体反复训练，达到矫正适应不良行为的一类心理治疗。行为疗法是运用心理学派根据实验得出的学习原理，是一种治疗心理疾患和障碍的技术，把治疗的着眼点放在可观察的外在行为或可以具体描述的心理状态上。行为疗法是基于严格的实验心理学成果，遵循科学的研究准则，运用经典条件反射、操作性条件反射、学习理论、强化作用等基本原理，采用程序化的操作流程，帮助患者消除不良行为，建立新的适应行为。它的理论基础主要来自于行为主义的学习原理，即经典性条件反射原理、操作性条件作用原理和模仿学习原理。

1.共同特点

（1）治疗只能针对当前来访者有关的问题而进行，至于揭示问题的历史根源、自知力或领悟，通常人为是无关紧要的；

（2）治疗以特殊的行为为目标，这种行为可以是外显的，也可以是内在的。那些要改变的行为常被看做是心理症状的表现；

（3）治疗的技术通常都是从实验中发展而来，即是以实验为基础的；

（4）对于每个求治者，施治者根据其问题和本人的有关情况，采用适当的行为治疗技术。

2.临床常用的行为疗法

主要包括系统脱敏疗法、厌恶疗法、阳性强化疗法、满灌或冲击疗法、生物反馈疗法等。

（1）系统脱敏法

又称交互抑制法，是由美国学者沃尔帕创立和发展的。这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑、恐惧的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除焦虑或恐惧的目的。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在求治者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑和恐怖，治疗目标也就达到了。系统脱敏治疗步骤包括放松训练，建立焦虑反应等级表和脱敏三个部分。

1）放松训练

对患者进行肌肉放松训练，用于抑制或消除焦虑反应，当机体的肌肉处于松弛状态时，心率减慢、外周血流增加，呼吸平缓，心境平和。肌肉放松训练的方法多种多样，如静默、坐禅和瑜伽等。训练时首先要求患者学会体验肌肉紧张与肌肉松弛在感觉上的差别，便于掌握肌肉的松弛过程。

2）建立焦虑反应等级表

通过询问了解患者的病史，按照患者的焦虑诱因和反应程度从刺激最小、焦虑反应最弱到刺激最大、焦虑反应最强的等级顺序建立反应等级表。等级数目通常不超过20个，每一个等级可从时间和空间两个方面考虑，即从患者与引起焦虑的刺激在时间长短及空间的远近上来划分。

3）脱敏

将焦虑反应等级表中引发焦虑反应的刺激等级与患者肌肉放松反应等级对应起来，依照从弱到强的等级顺序进行。例如当患者处在放松状态时，呈现一个等级的相应刺激，如果患者没有焦虑反应或焦虑反应很弱，再进行下一个等级的相应刺激。当呈现某一个等级相应刺激时，患者出现强烈的焦虑反应，则应退回到上一个等级中，重新进行肌肉放松训练，确信这个等级已无焦虑或焦虑反应很弱，再进行下一个等级练习。当最强等级的相应刺激不再引起患者的焦虑反应，则达到治疗目的。

系统脱敏治疗的实施方法有三种：第一种是想象刺激，即医生向患者描述能够激发不同程度应激反应的等级刺激，让患者在肌肉放松状态下充分想象自己身临等级表上的每一场景，并作出相应反应；第二种为模拟情景刺激，即通过图画、幻灯、影视等方式向患者展示模拟情景的等级刺激；第三种真实场景刺激，即在条件允许的情况下，带患者到真实场景中进行实际等级刺激。系统脱敏疗法在临床上对于由明显环境因素引起的恐怖症、强迫症等特别有效。

（2）厌恶疗法

或称厌恶性条件法，是一种具体的行为治疗技术。其内容为：将欲戒除的目标行为（或症状）与某种不愉快的或惩罚性的刺激结合起来，通过厌恶性条件作用，而达到戒除或至少是减少目标行为的目的。在临床上多用于戒除吸烟、吸毒、酗酒、各种性行为异常和某些适应不良性行为，也可以用于治疗某些强迫症。厌恶刺激可采用疼痛刺激（如橡皮圈弹痛刺激和电刺激）、催吐剂（如阿扑吗啡）和令人难以忍受的气味或声响刺激等，也可以采取食物剥夺或社会交往剥夺措施等，还可以通过想象作用使人在头脑中出现极端憎厌或无法接受的想象场面，从而达到厌恶刺激强化的目的。

（3）阳性强化法

又称正性强化法，创始人为巴甫洛夫和霍尔。行为主义理论认为：“行为是后天习得，一个习得行为如果得以持续，一定是在被它的结果所强化，如果想建立或保持某种行为，必须对其施加奖励”。强调行为的改变是依据行为后果而定的，其目的在于矫正不良行为，训练与建立某种良好行为。即运用正性强化原则，每当儿童出现所期望的心理与目标行为，或者在一种符合要求的良好行为之后，采取奖励办法，立刻强化，以增强此种行为出现的频率，故又称奖励强化法。

（4）暴露疗法

也称满灌疗法，它与系统脱敏疗法正好相反。满灌疗法不需要进行任何放松训练，而一下子呈现最强烈的恐怖、焦虑刺激（冲击）或一下子呈现大量的恐怖、焦虑刺激（满灌、泛滥），以迅速校正患者对恐怖、焦虑刺激的错误认识，并消除由这种刺激引发的习惯性恐怖、焦虑反应。这是一种主要用于治疗恐怖症的行为治疗技术。其治疗原则是让患者较长时间地想象恐怖的观念或置身于严重恐怖的环境，从而达到消退恐惧的目的。

（5）生物反馈治疗

是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，让人们能够知道自己身体内部正在发生变化的行为矫治技术。使患者经过特殊训练后，有助于患者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动、肌紧张程度、汗腺活动和脑电波等几乎包括所有的身体机能的活动情况，从而改善机体内部各个器官系统的功能状态，矫正对应激的不适宜反应，达到防治疾病的目的。由于此疗法训练目的明确、直观有效、指标精确，因而求治者无痛苦及副作用。

3.适应证

（1）系统脱敏疗法

社交恐怖症、广场恐怖症、考试焦虑等。

（2）冲击疗法

恐怖症、强迫症等。

（3）厌恶疗法

酒精依赖、海洛因依赖、同性恋、窥阴癖、露阴癖、恋物癖、强迫症等。

（4）阳性强化法

儿童孤独症、癔症、神经性厌食、神经性贪食、慢性精神分裂症等。

患者，男性，33岁，未婚，公司经理。因“与人交往时紧张、不敢在公共场合讲话15年”入院。患者于18岁与一位女同学交谈时，同学无意中说其发型很难看，回家后反复照镜子，感到在女同学面前丢了脸。以后每看到这位女同学时就想起这件事，并担心再次在同学面前丢人，不敢见这位同学，之后这种感觉进一步加重，看到同龄女性都有这种感觉，以后见到男性也有这种不适。在学校不敢和同学交往，不敢正视她们，每逢不得不和别人说话时，总是紧张地直冒汗，当感觉到对方的目光在注视着他时，更是手足无措，不知说什么好。害怕感严重时，常常伴有心慌、手抖和出汗。这种恐惧在女同学面前尤为严重。总是担心别人会看出他言行不合时宜。使患者日益变得自卑，逐渐回避与别人的交往。

患者于2年前因工作优秀被任命为公司的部门经理，患者上述症状进一步加重，不敢在公共场合讲话，每遇公司会议需要发言时，要喝二两白酒壮胆，否则就面红耳赤，全身发抖，心慌，大汗淋漓，脑子一片空白。因业务繁忙需要接见不同层次的人员，致使患者每天都要饮酒，半年来酒量逐渐增加到一斤方能控制见人紧张害怕情绪。患者因此种害怕恐惧症状已经影响了工作，并因羞于与异性交往而至今单身。患者为此十分苦恼，前来就医。

提问1：本患者主要有哪些情感症状？

1.恐惧；

2.焦虑；

3.情感爆发；

4.情感低落；

5.矛盾情感；

6.欣快；

7.病理性心境恶劣。

提问2：需进一步检查的项目？

1.体格检查；

2.神经系统检查；

3.血常规；

4.肝功能；

5.肾功能；

6.电解质；

7.心电图；

8.脑电图；

9.头颅CT或MRI。

提问3：进一步评定心理状态的检查，能准确评价恐惧症状的常用心理量表为：

1.SCL-90；

2.MMPI；

3.EPQ；

4.MMSE；

5.MSCPOR；

6.PANNS。

提问4：MSCPOR又称Marks恐怖强迫量表，其中4个分量表分别为：

1.强迫行为量表；

2.恐怖行为量表；

3.阳性症状量表；

4.焦虑情绪量表；

5.总体适应量表；

6.阴性症状量表；

7.靶症状量表；

8.社会再适应量表。

提问5：常用的恐惧症的治疗方法有：

1.抗精神病药；

2.心境稳定剂；

3.三环类抗抑郁剂：丙米嗪及氯米帕明；

4.选择性5-HT再摄取抑制剂；

5.抗焦虑剂；

6.β-受体阻滞剂；

7.行为疗法；

8.家庭治疗；

9.电休克治疗。

提问6：恐惧症的诊断标准有：

1.符合神经症的诊断标准；

2.对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；

3.发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；

4.发作时有焦虑和自主神经症状；

5.知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；

6.对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；

7.排除焦虑症、分裂症、疑病症；

8.在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；

9.反复就医或要求医学检查体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。

提问7：CCMD-3中恐惧症临床分型有哪几类？

1.广场恐惧症；

2.场所恐惧症；

3.特定的恐惧症；

4.恐怖性焦虑障碍；

5.社交恐惧症；

6.情景性恐惧症；

7.其他恐惧性焦虑障碍。

提问8：本患者需要与哪些疾病鉴别？

1.焦虑症；

2.分裂症；

3.疑病症；

4.PTSD；

5.强迫症；

6.适应障碍。

提问9：恐惧症首选疗法是：

1.抗焦虑药物治疗；

2.抗抑郁药物治疗；

3.森田疗法；

4.认知疗法；

5.行为治疗；

6.生物反馈疗法；

7.集体心理治疗；

8.精神分析治疗。

提问10：恐惧与焦虑的区别以下哪些正确？

1.有无惊恐发作；

2.有无具体的环境或情境；

3.有无精神焦虑；

4.有无焦虑情绪；

5.有无躯体焦虑；

6.有无抑郁情绪；

7.有无回避行为；

8.有无强迫情绪。