焦虑性神经症是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。焦虑障碍与其他精神障碍的共病率较高，40%～80%的患者伴抑郁症状，20%～40%常伴酒精或其他物质滥用。7%的惊恐障碍患者自杀，惊恐障碍合并抑郁可使抑郁症状恶化而惊恐障碍的自杀率增加。

【发病诱因】

临床观察研究认为，焦虑症的发生与生理遗传因素、早年的经历（失去与分离的体验）、家庭环境、性格特点以及生活中的压力有关。该例患者发病有着明显的社会心理因素。由于生活所迫，患者过早地挑起了家庭生活重担，不能从父母和家庭中获得依靠和安全感，造成了患者对自己行为能力缺乏自信、谨小慎微、怕出事、容易紧张的性格。这使得患者在今后的工作和生活中，遇到问题、困难和烦恼时，不善于寻求帮助及与人沟通，而习惯于自我压抑。这种焦虑素质也削弱了患者对挫折和压力的承受能力，增加了今后焦虑症的患病风险。发病前一个月有重大生活事件的发生，这种焦虑的素质和负性生活事件共同促成了焦虑的发生。

【病程特点】

急性起病，初期为发作性病程，随着病情发展，症状持续存在，病程8个月。

【临床表现】

（1）无明显原因突然出现极度恐惧、濒死感、失控感。

（2）自主神经功能障碍：头晕、心脏剧烈跳动、窒息感、出汗等。

（3）发作频率：每周发作3～4次，每次发作持续30～60分钟不等。

（4）发作间歇期，因预期恐怖，即担心再次发作而不敢单独外出。随着病情进展，精神紧张及躯体不适感持续存在，工作和生活均受到影响。

（5）躯体和神经系统检查及辅助检查均未发现异常。

（6）自知力存在，十分痛苦，主动求治。

【诊断】

根据患者存在焦虑的情绪体验，同时有焦虑的躯体表现以及运动性不安，诊断为焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式，一种是急性焦虑发作，也称为惊恐障碍；广泛性焦虑也被称为慢性焦虑。患者有多次的惊恐发作，发作间期有广泛性焦虑存在。本患者两者皆有。

【鉴别诊断】

诊断焦虑症时，除了应排除其他精神障碍引起的焦虑外，还应特别注意排除器质性疾病引发的焦虑。多种内科疾病可以有焦虑的表现，尤以心血管疾病和内分泌疾病多见。药物如激素引起的焦虑也不少见。

下列几点应予考虑：

1.本患者无甲状腺功能亢进体征及其他阳性体征。神经系统检查亦无阳性发现。既往体健，无长期服药史。血压正常，查颅脑CT、T₃、T₄、血糖、动态心电图、超声心动图均无异常。因此，器质性焦虑发作和药物所致焦虑发作可以排除。

2.患者发病感到非常痛苦，由于治疗效果不明显而产生继发性抑郁情绪及自杀意念，但这不是临床主要表现，亦无其他抑郁表现。可以排除抑郁症。

3.该例患者在症状出现时总是担心自己患了心脏病，反复去医院检查，应该考虑到疑病症的诊断。患者的这种对自身健康过于关注的表现是对躯体不适感的一种心理反应，而不是疑病观念，而且患者相信医生的解释和检查的结果。因此可以除外疑病症的诊断。

4.与创伤后应激障碍的鉴别：先决条件是患者曾经历过严重的、威胁性和灾难性的生活事件（如自然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等），几乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验，症状中重现、回忆创伤情景。该例发病前有重大负性生活事件，症状的产生与精神创伤无关，并且没有重现、回忆创伤情景的症状。不符合创伤后应激障碍的诊断。

5.与恐惧症相鉴别，患者不敢单独外出，独自乘车、独自去市场、不敢独处，当一人在家时，则十分紧张。这些表现是广场恐惧症状。惊恐发作与恐惧症的区别要点如下：

（1）恐惧症的焦虑恐惧是由确切的客观事物或情景所引起，尽管这种客体或情景不具有危险性，但患者只要看见或面对它们，就会发生恐惧；而焦虑症的惊恐发作并不是由客体或情景所引起，而是无缘无故地发生。

（2）恐惧症患者对客体采取回避行动，脱离相应的客体就不发生恐惧，恐惧发作不具有自发性质，是有条件的，在面临害怕的客体情况下才发生。而惊恐发作患者不回避客体，发作与情景无关，不可预测。该例患者怕独处、怕独自外出的表现，并不是由于面临这些场合会发生恐惧，而是担心在这些场合下有时可能发生难以预料的惊恐发作，无熟人进行救助，是惊恐发作伴有广场恐惧症状的表现。

惊恐障碍是以惊恐发作为原发的和主要临床相的一种神经症类型。惊恐发作，作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。

【诊断标准】

1.中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）关于惊恐发作的诊断标准如下。

（1）符合神经症的诊断标准。

（2）1个月内至少有3次惊恐发作。

（3）惊恐发作符合以下4项标准：①发作无明显固定诱因，以致发作不可预测；②发作间歇期除了害怕再发作外，没有明显的症状；③发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经症状，还有人格解体、现实解体、濒死感、失控感等痛苦体验；④发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过1个小时，发作时意识清楚，事后能回忆发作的经过。

（4）排除恐惧症、抑郁症等。

2.CCMD-3关于广泛性焦虑的诊断标准如下。

（1）符合神经症的诊断标准。

（2）以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床表现，焦虑症状的表现符合下述两项：①经常和持续的无明确对象和固定内容的恐惧和提心吊胆；②伴自主神经症状和运动性不安。

（3）排除强迫症、恐惧症、疑病症等。

DSM-Ⅳ将惊恐发作分为伴广场恐怖和不伴广场恐怖两种。

伴广场恐怖标准有两条：①符合惊恐障碍标准；②广场恐怖，害怕置身于难以逃避的（或令人窘迫的），或不能得到帮助的地方或处境，以防发生惊恐发作。由于害怕，导致外出活动受限，或离家外出需人陪伴，或仍可面临广场恐怖性处境而忍受带来的强烈焦虑感。常见的广场恐怖性处境包括独自外出、处于人多拥挤的场合或排队、过桥以及乘车（公共汽车、火车、小轿车等）。该例有轻度广场恐怖表现。惊恐发作一般不在广场情景之下发生，但有个别发作系在广场情景之下发生，平时有逃避广场情景之行为。

【治疗】

常用的方法有药物治疗和心理治疗。对伴有惊恐障碍的焦虑症患者，以较快地改善和减轻患者的精神紧张和各种躯体不适感为首要目的。

（1）药物治疗

①抗焦虑剂中苯二氮类最常用，常用氯硝西泮1～2mg或阿普唑仑0.4～0.8mg，每日1～2次，肌注或口服，因该药具有成瘾性，增加或减少剂量应在医生指导下进行；②三环类抗抑郁剂：如丙米嗪、氯米帕明对广泛性焦虑和惊恐发作均有效，两药剂量均为每次25mg，每日1～3次，每3天增加25mg，一般治疗剂量为150～300mg，有睡眠障碍的可改用阿米替林；③5-TH再摄取抑制剂如氟西汀，每次剂量20～40mg，日服1次。氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林等亦可选用。

（2）心理治疗

解释性心理治疗、放松治疗、行为治疗、认知疗法及催眠疗法可以选用。

【预后】

广泛性焦虑起病缓慢，病程多迁延，长期随访41%～50%的病例痊愈好转。惊恐障碍患者大约有30%～40%症状消失，约50%的患者有轻度症状，10%～20%有明显的症状，预后欠佳。

张某，男，34岁，已婚，职员。以“发作性心慌、濒死感、极度恐惧8个月”为主诉入院。9个月前患者父亲因车祸去世，患者因此精神不振、睡眠不佳。1个月后，患者突然出现头晕、心慌、心脏剧烈跳动、气促、呼吸困难、出汗、极度恐惧、濒死感，遂至医院急诊。心电图检查“窦性心动过速”，给予普萘洛尔、地西泮片治疗。以后多次出现类似上述症状发作，多则每周发作3～4次，少则一至两个月发作2～3次，每次发作表现基本相同，均无明显诱因，持续十几分钟到一小时不等。患者于半小时前就餐时再发，症状同前，程度较以前为重，急诊入院。体格检查：意识清，体温正常，血压130/90mmHg，心率92次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊无异常，腹软，上腹部压痛，无腹肌紧张，神经系统检查未见异常。

提问1：就诊时的诊断应考虑哪些急性疾病？

1.急性胃穿孔；

2.高血压；

3.惊恐发作；

4.甲亢；

5.二尖瓣脱垂；

6.急性阑尾炎；

7.哮喘发作；

8.急性心肌梗死。

提问2：急诊入院后为明确诊断应进行哪些检查？

1.血常规；

2.心电图；

3.腹部透视；

4.超声心动图；

5.尿常规；

6.血清淀粉酶测定；

7.SAS、SDS；

8.头颅CT。

提示：

提问3：从以上病史和检查结果我们可以排除下列哪些疾病？

1.急性胃穿孔；

2.高血压；

3.惊恐发作；

4.甲亢；

5.二尖瓣脱垂；

6.急性阑尾炎；

7.哮喘发作；

8.急性心肌梗死。

提问4：此时的急诊措施应包括以下哪些？

1.禁食禁水；

2.卧床休息；

3.含化硝酸甘油；

4.输注极化液；

5.肌注氯硝西泮；

6.口服普萘洛尔；

7.口服抗抑郁剂。

提示：

提问5：本患者诊断为？

1.高血压；

2.PTSD；

3.惊恐发作；

4.广泛性焦虑障碍；

5.抑郁症；

6.恐惧症；

7.疑病症。

提问6：患者次日无诱因再次发作，为控制症状患者可以采用哪些药物治疗？

1.BDZs；

2.TCAs；

3.SSRIs；

4.β-受体阻滞剂；

5.小剂量抗精神病药；

6.小剂量心境稳定剂。

提问7：以上药物可以长期应用的有哪些？

1.BDZs；

2.TCAs；

3.SSRIs；

4.β-受体阻滞剂；

5.小剂量抗精神病药；

6.小剂量心境稳定剂。

提示：

提问8：对于一位体质差、低血压、心功能不全并伴有哮喘的患者以下哪些药物应尽量避免使用？

1.阿米替林；

2.氯米帕明；

3.阿普唑仑；

4.曲唑酮；

5.氟西汀；

6.普萘洛尔；

7.丁螺环酮。