创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）指与遭遇到威胁性或灾难性心理创伤有关，并延迟出现和（或）长期持续的精神障碍。这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦，如天灾人祸、战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑、成为恐怖活动、强奸或其他犯罪活动的受害者。患者常出现创伤性体验的反复重现、持续的警觉性增高、持续的回避等。发生的危险因素包括精神疾病的家族史和（或）既往史、早期或童年存在严重心理创伤、某些人格特质、持续或叠加的生活事件、社会支持系统不良及躯体健康状况欠佳等。

终身患病率为1.0%～2.6%，但在高危人群，如经历战争的老兵，暴力事件的受害者中，患病率可达3%～58%。36%的遭遇火山爆发人群、30%的志愿救火者和劫难幸存者、45%遭遇灾难的妇女会发生PTSD，在经历心理或身体创伤以后，女性比男性更易罹患PTSD，比例为2∶1。

【临床表现】

精神障碍常延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。对绝大多数人而言，PTSD在恐怖事件发生后的三个月内出现，但对有些人而言，PTSD的症状直到多年以后才会出现。此外。创伤后应激障碍的并发症较高，其中酒精滥用为20%～70%，广泛性焦虑为40%～70%，抑郁症为35%～50%，药物滥用为10%～25%等，并与创伤性经历的类型相关。常见的主要症状包括以下几种：

1.感知觉障碍

反复发生闯入性的创伤性体验；持续的警觉性增高；不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的噩梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游、周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕等。

2.情感障碍

主要有焦虑、抑郁，情感稳定性差，可能出现激情状态及自杀倾向等。

3.其他临床表现

由于患者亲身经历灾难性事件，其中一些患者会产生内疚和自责。对创伤性经历的选择性遗忘，对未来失去希望和信心等。这些问题可能是困扰患者的核心问题，也是导致患者病情迁延、甚至自杀的缘由所在，应予以关注。有些患者可能会出现对与刺激相似或有关的情境的回避；极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往，对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄。多数患者会逐渐发现和找到一些暂时缓解的方法，如转移注意力、借酒消愁等。

【诊断标准】

CCMD-3的诊断标准：

（1）症状标准

①遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）。②反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列一项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的噩梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物，旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等。③持续的警觉性增高，至少有下列一项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕。④对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列两项：极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往，对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。

（2）严重标准

社会功能受损。

（3）病程标准

精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已三个月。

（4）排除标准

排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。

【鉴别诊断】

1.情感性精神障碍

主要是与抑郁症鉴别，虽然应激相关障碍在情绪上主要为焦虑和抑郁为主，抑郁症也可在生活事件后发生，有突出的兴趣下降、不与他人接触、感到前途渺茫等表现，但抑郁症随着病情的发展明显超出生活事件本身，且抑郁症还存在着一些如晨重夕轻、明显的悲观消极、消瘦等特征性症状，不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆和梦境，也没有针对特定主题或场合的回避，病程一般较长等。

2.其他应激障碍

急性应激障碍和PTSD的主要区别在于起病时间和病程，急性应激障碍起病一般紧接着事件之后，病程一般短于四周，若症状持续超过四周，应将诊断更改为PTSD。

3.神经症

恐惧症、焦虑症等同样存在着焦虑、回避及明显的自主神经系统症状，也可能在一定的生活事件后发生，但在生活事件的强度、症状表现等方面与PTSD仍存在着较大区别。

4.躯体形式障碍

躯体形式障碍是以存在躯体症状的先占观念，反复求医、忽略或否认心理、社会因素存在和作用为特征的一种神经症，但在生活事件的强度、症状表现等方面与PTSD仍存在着较大区别。

【治疗】

1.原则

PTSD的治疗原则是帮助患者提高应对技巧和能力，发现和认识其具有的应对资源，尽快摆脱应激状态，恢复心理和生理健康，避免不恰当的应对造成更大的损害。须在治疗过程中关注患者可能存在和出现的内疚和自责。治疗方法以心理治疗、环境调整为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗。一般8周能见到效果，但须维持12个月以达到充分的效果。

2.治疗方法

（1）心理治疗

根据患者所处的阶段采取不同的治疗策略。当患者处于否认、麻木阶段时，治疗策略为：①通过鼓励患者复述创伤性经历、帮助患者改变防御方式以减少压抑和自控；②通过鼓励患者用言语描述、联想、回忆、表达性治疗手段及重新体验创伤性经历等，以达到宣泄的目的；③通过解释情绪的产生和作用，帮助患者理解情绪与自我及他人的关系；④鼓励和调动社会支持系统的作用，缓解患者的麻木情绪，重新调整和掌握更有积极意义的应对方式和心理防御机制。反省自身的性格特征，完善自我。

当患者处于强迫性重复时，治疗策略为：①通过减少刺激、重新组织已感受到的信息、允许依赖、理想化并予以支持等，帮助患者重新整理对外界的认识；②通过区分现实与幻想、改变当前的认知结构、区分自我和客观原因、教育患者忽略与应激有关的信息等，以达到疏通和重新组织痛苦经历；③通过脱敏、放松训练及必要时的抗焦虑剂的使用缓解焦虑情绪等。

（2）药物治疗

可根据病情给予抗焦虑和抗抑郁剂治疗，可酌情使用情感稳定剂，如丙戊酸钠、卡马西平或碳酸锂等对症治疗。

（3）其他治疗

增加支撑点，培养更多的兴趣爱好及社会支持，重新调整和建立更有效的社会支持系统。

PTSD的治疗有一定难度，虽然大多数患者可痊愈，但约有15%患者的病情持续多年，或转变为持久的人格改变，在周年纪念日时症状波动较大，复发概率较高。

张某，男，32岁，北川某单位职工。“5·12”地震那天下午14∶08分，他提前去单位，临走之前，他3岁的孩子正在睡觉，他下意识地亲吻了孩子胖墩墩的屁股。20分钟后，地震发生，当他迅速返回自己的住所时，只有一棵直立的树提醒那是他全家人的居所所在。他脑袋一片空白，无法相信这一切，很快，他相信救援队伍一定会救出他所有的亲人。可此后让他挥之不去的痛苦，恰恰是他亲眼目睹所有亲人被挖出的那一幕幕，包括母亲、妻子以及孩子都已被钢筋水泥压成了肉泥。之后的1个月，他表现得非常容易冲动、容易发脾气，经常埋怨，脑海时常闪现亲人从废墟中被挖出时的那一幕幕，痛苦不堪，经常独自发呆、落泪，注意力无法集中。逐渐变得很冷漠，不愿意与任何人谈论与地震有关的事情，做噩梦，经常被吓醒，宁愿睡帐篷，也不愿意再住高楼，容易被突然的余震晃动吓得全身无力、心慌、头晕。等被送去就医时，已经距离地震半年时间，但上述症状仍然明显，对未来茫然，没有任何的打算。

提问1：该患者存在哪些症状？

1.不由自主地回想受打击的经历；

2.错觉；

3.产生明显的生理反应；

4.兴趣爱好范围变窄；

5.幻觉；

6.对未来失去希望和信心；

7.妄想。

提问2：此时应考虑下列哪个诊断？

1.抑郁症；

2.强迫症；

3.创伤后应激障碍；

4.癔症；

5.急性应激障碍；

6.适应障碍；

7.焦虑症。

提问3：若考虑急性应激障碍，哪些不符合该诊断？

1.病程；

2.生活事件；

3.疾病发展规律；

4.患者对应激性生活事件的评价；

5.预后；

6.社会功能和自知力；

7.抑郁、焦虑、害怕等情感症状；

8.强烈的恐惧体验。

提问4：若考虑创伤后应激障碍，请问创伤后应激障碍有下列哪些表现？

1.反复发生闯入性的创伤性体验；

2.反复出现有创伤性内容的噩梦；

3.被害妄想、关系妄想；

4.反复发生触景生情的精神痛苦；

5.持续的警觉性增高；

6.选择性遗忘；

7.害怕会患不治之症；

8.焦虑、抑郁、易激惹；

9.躯体症状的先占观念；

10.反复发生错觉、幻觉。

提问5：该患者可采取哪些治疗措施？

1.放松训练；

2.肌肉注射氟哌啶醇；

3.认知疗法；

4.厌恶治疗；

5.暴露疗法；

6.抗抑郁剂；

7.抗焦虑剂；

8.系统抗精神病药物治疗。