（一）应激、应激源与应激反应

1.应激

应激（stress）是机体在各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应，又被称为应激反应。这些刺激因素称为应激源。

应激是加拿大病理生理学家Selye于1936年首先提出的，认为应激是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和，他将这些与刺激源关系不大的非特异性变化称为全身适应综合征，后来改称为应激（stress）。

应激在物理学上，为“压力”，而在生物学或心理学领域，其为“应激”。机体在生理或心理上受到威胁时，引起机体与刺激直接相关的特异性变化外，还可引起一系列与刺激性质无关的非特异性适应反应。就心理学角度而言，应激有其积极的意义。生活中遭遇突发事件时，由于紧急的情景刺激了有机体，就能使其激活水平很快改变，引起情绪的高度应激化。在危险的境遇下独立地采取果断的决定，在瞬息变化的情况下作出迅速的反应，这些都是应激状态。应激可能使人的活动变得积极，思维变得清晰明确。人的个性特征在应激反应中起重要作用，迅速的判断力、意志自觉性、意志果断性、坚毅的精神、类似的行为经验，都是积极应激反应不可缺少的条件。

2.应激源

应激源是指能引起全身性适应综合征或局限性适应综合征的各种因素的总称。刺激物若具备超负荷、冲突、不可控制性三个基本特点，就可能成为一个应激源。①超负荷指的是刺激的强度超过个体的正常承受水平；②冲突是指刺激物引起两种或两种以上的矛盾情境，主体难以抉择；③不可控制性是指刺激物不随人们行为而变化和转移，因此引发主体恐惧、紧张的心理。

根据其来源的不同，分为三类：①外部物质环境：包括自然的和人为的两类因素。属于自然环境变化的有暴风、地震、山洪、海啸、泥石流等；属于人为因素的有大气、水、食物及射线、噪声等方面的污染等，严重时可引起疾病甚至残废。②机体的内环境：内环境的许多问题常来自于外环境，如营养缺乏、感觉剥夺、刺激过量等。机体内部各种必要物质的产生和平衡失调，如内分泌激素增加、酶和血液成分的改变，既可以是应激源，也可以是应激反应的一部分。③心理社会环境：大量证据表明，心理社会因素可以引起全身性适应综合征，具有应激性。如，亲人的病故或意外事故常常是重大的应激源，因为在悲伤过程中往往会伴有明显的躯体症状。应激对健康具有双重作用，适当的应激可提高机体的适应能力，但过强的应激（不论是正性应激还是负性应激）使得适应机制失效时会导致机体的功能障碍。

3.应激反应

应激反应包括应激生理反应和应激心理反应两个方面。应激心理反应分为情绪反应、自我防御反应、应对反应等。通过神经解剖学和大量观察证据证明，应激反应中的生理反应和心理反应往往是同时发生的。

（1）生理应激反应

主要表现为全身适应综合征（general adaptation syndrome，GAS），全身适应综合征是应激学说的奠基人Selye提出的，初提出时认为应激就是GAS，是机体自稳态受威胁、扰乱后出现的一系列生理和行为的适应性反应。当应激源持续作用于机体时，GAS表现为一动态的过程，并可致疾病甚至死亡。因此，GAS是非特异的应激反应所导致的各种各样的机体损害和疾病，是对应激反应所导致的各种各样的机体损害和疾病的总称。GAS分三期：

1）警觉期

出现早、机体防御机制快速动员期。以交感-肾上腺系统兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多。警觉反应使机体处于最佳动员状态，有利于机体增强抵抗或逃避损伤的能力。此期持续时间较短，可分为休克期和抗休克期。在休克期，可出现血压下降、血管渗透性增高、血液浓度降低及体温下降等休克症状，抗休克期的表现与休克期相反。

2）抵抗期

警觉反应后进入该期。此时，以交感-肾上腺系统兴奋为主的警觉反应将逐步消退，而表现出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应。机体代谢率升高，炎症、免疫反应减弱。机体表现出适应，抵抗能力的增强，但有防御贮备能力的消耗。此期间人体出现各种防御手段，使机体能适应已经改变了的环境。

3）衰竭期

持续强烈的有害刺激将耗竭机体的抵抗能力，警觉期的症状可再次出现，肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降，机体内环境明显失衡，应激反应的负效应陆续出现，应激相关的疾病，器官功能衰退甚至休克、死亡。

（2）心理应激反应

应激期间产生何种心理反应，受应激源、环境因素、本身人格因素的影响。即使对同一个人同样应激源，不同时期往往也可能会有不同的应激反应，一般可分为三个阶段：

1）唤醒阶段

机体应对应激，最先出现警觉和资源动员，如引发情绪，增加紧张度，提高敏感度和警戒水平，有时出现愤怒、内疚、恐惧、抑郁，机体调动自我控制力等，同时，个体可能采取各种应对手段，如采用心理防御反应的合理化、压抑、投身、倒退、升华、否认、补偿、抵消等方式，以满足事变要求，起到暂时解除痛苦和不安的作用。此时，如应激源消失，警觉和调动恢复；但如持续存在，那么顺应不良的征兆就会出现，持续焦虑、紧张，各种躯体不适，工作效率下降等。

2）抵抗阶段

在此阶段中，个体试图找到应对方法，增强认识、处理能力，消除不良心理反应，恢复心理内稳态，以防心理崩溃。个体直接处理应激情境，心理防御机制运用显著增加。个体调动所有资源，对应激源的抵抗水平达到最高，甚至是“超水平”。如果应激持续存在，个体常逐渐趋于僵化，墨守先前使用过的防御手段，不再对应激源及情境进行再次评价，或调整应对方式，这些将阻碍选用更合适的应对方式，抵抗效能下降。

3）耗竭阶段

面临连续、极度的应激时，个体应对手段开始失败，显得苍白无力，心理防御机制夸大且不恰当，常出现心理失代偿表现，心理混乱，脱离现实，甚至出现幻觉、妄想；如果这种应激状态继续，失代偿就会进入全面崩溃，出现暴力、或淡漠、木僵，甚至死亡。大多数情况下，进入衰竭是一个逐渐、长期的过程。

值得注意的是，心理应激反应的表现如同生理应激反应一样非常复杂，这种反应进入相应阶段的顺序、每一阶段持续的长短及相应的表现等，常因事件严重程度、突然性、个人的内在素质及社会支持、干预等而有所不同。

（二）应激相关障碍概述

应激相关障碍是指一组心理社会因素所致的精神疾患。引起这类精神异常的发生，影响临床表现和疾病过程的有关因素，大致可归纳为三个方面：一是应激性生活事件或不愉快的处境；二是患者个体的易感性；三是文化传统、教育水平及生活信仰等。应激性生活事件常引起情绪反应或某些精神异常，但其严重程度并未达到抑郁症或焦虑症的诊断标准。

在我国既往的精神疾病分类中，应激相关障碍又称心因性精神病，它一向被列为一个独立的疾病单元，包括反应性精神障碍、适应性障碍和感应性精神病。在当今国际精神疾病分类中（DSM-Ⅳ以及ICD）均采用应激反应这一术语。并对创伤后应激反应做了大量研究。在ICD-10（1992年）精神与行为障碍分类中，列出“F40-F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”一大类，其中除神经症外，又分“严重应激反应及适应障碍（F43）”，为了同国际分类靠近，并结合我国的情况，我国CCMD-3列出“41应激相关障碍”，分类基本与lCD-10“应激相关的障碍”的内容近似。

（三）急性应激障碍

急性应激障碍指在强烈的应激源作用下发生的一过性精神障碍，且这种一过性精神障碍在发生的时序、症状内容、病程与预后等均与应激密切相关，应激源常为突如其来，个体难以承受的创伤性体验或对生命具有严重威胁的事件和灾难，常具有威胁性和冲击性，如严重的交通事故、配偶或子女突然亡故、突发的自然灾害、战争等。如以往无其他明显精神障碍及人格缺陷的个体，可在数小时或数天内缓解。

虽然急性应激障碍的发生由应激所致，但发生时的心理与生理状态在其发生及病情的严重程度方面有一定作用。在没有更多的生活事件影响的情况下，一般患者可在数小时或数天内缓解，但这也取决于个体的性格特征，既往经历、对应激的易感性和应对能力，以及身体状况等。此外，最新的应激理论认为早年及严重应激对海马结构的影响，对今后抵御应激的能力有削弱作用，所以对应激的治疗不能仅仅限于表面情况的恢复。

本病可发生于任何年龄，但多见于青年人，患病率男女之间无显著差别。如同时存在躯体状况衰弱或器质性因素（如老年人），发生本障碍的危险性随之增加。

【临床表现】

典型的急性应激障碍表现为出现表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态；或处于意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容凌乱，表情紧张、恐惧，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物，事后不能全部回忆。常存在自主神经系统症状，如心动过速、出汗、面红、呼吸急促等。并非所有遭遇这类生活事件的人都肯定出现精神障碍，个体性格特征、既往经历、对应激的易感性和应付能力，以及身体状况等会对临床表现产生一定的影响。除典型表现外，一部分患者可表现为精神病性障碍，以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急性起病，社会功能和自知力严重受损。

【诊断标准】

CCMD-3的诊断标准：

（1）症状标准

以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列一项：①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。

（2）严重标准

社会功能严重受损。

（3）病程标准

在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一个月内缓解。

（4）排除标准

须排除癔症、器质性精神障碍及抑郁症。

【鉴别诊断】

（1）癔症

可在生活事件后发生，但一般情况下，癔症的表现更为多样性。并有夸张或表演性，给人一种做作感，且许多癔症患者病前性格中有自我中心、富于幻想等特点。癔症的发作具有暗示性，常多次反复发作。

（2）器质性精神障碍

各种因感染、中毒、脑部病变等引起的急件脑器质性损害可出现意识障碍、定向力障碍、精神运动性抑制或兴奋等，但脑器质性损害综合征常有丰富鲜明的幻觉，尤其是幻视、意识障碍及其他症状多在夜晚加重，且病程较长，存在相应的临床体征和实验室检查的阳性结果。

（3）抑郁症

虽然急性应激障碍在情绪上主要为焦虑和抑郁为主，抑郁症也可在生活事件后发生，但抑郁症的临床特点以严重的抑郁情绪为主，开始或与生活事件相关，但随着病情的发展严重超出生活事件本身，且抑郁症还存在着一些如晨重夕轻、明显的悲观消极、消瘦等特征性症状，病程一般较长等特点。

【治疗】

1.原则

保护个体，尽快摆脱急性应激状态，恢复心理和生理健康，避免更大的损害。治疗方法以心理治疗、环境调整为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗。

2.治疗方法

（1）心理治疗

治疗分为及时性呵护和随后治疗两个方面。及时性呵护常常由警察、消防人员及医疗急救人员完成，而治疗则以支持性、情绪指向性治疗策略为主，通过与亲友或专业人员倾诉达到缓解情绪反应的目的，通过鼓励帮助患者表达和宣泄情绪，避免回避和否认而进一步加重损害；在适当的时候帮助患者提高应对技巧和能力。其他方面包括：重新调整和掌握更有积极意义的应对方式和心理防御机制；反省自身的性格特征，完善自我等。

（2）药物治疗

仅为对症治疗，可短期、小剂量给予抗焦虑和（或）抗抑郁剂治疗。在患者处于激情状态或出现精神病性障碍时，可酌情使用强镇静剂或抗精神病药，如氟哌啶醇、氯丙嗪等。

（3）改变环境

离开和调整环境对于消除创伤性体验有积极意义，同时应加强社会支持，重新调整和建立更有效的社会支持系统等。

（4）其他治疗

加强支持性治疗。对有严重自杀企图或兴奋躁动的患者可予以短期电抽搐治疗。经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。

患者李某，女，23岁，大学二年级学生。1天前的傍晚，患者在上厕所时被一蒙面男性袭击，该蒙面人手持匕首，恐吓与其发生性关系，患者竭力挣扎，蒙面人将其右上臂划伤，此时，另一女生来上厕所，蒙面人抓住李某手机，急忙逃窜。事后患者出现极度恐惧、悲哀、痛哭流涕，心慌、震颤、出汗，后表情多变，时而茫然，时而发呆，呼之不应，当晚不能入眠，在其母亲陪同下卧床休息，半夜突然惊叫“快抓，快抓坏人”。今由母亲陪同下来就诊。

提问1：患者存在哪些症状？

1.情绪异常；

2.自主神经系统亢奋症状；

3.精神运动性兴奋；

4.意识清晰度下降；

5.闪回发作；

6.妄想；

7.对周围的认识能力有所减低；

8.幻听。

提示：

提问2：初步考虑该患者可能有哪些疾病？

1.精神分裂症；

2.抑郁症；

3.强迫症；

4.癔症；

5.艾滋病所致精神障碍；

6.人格障碍；

7.急性应激障碍；

8.同性恋；

9.海洛因依赖；

10.焦虑症。

提问3：常采用哪些治疗方法对该患者有效？

1.心理治疗；

2.适当调整环境；

3.氯氮平；

4.地西泮；

5.电休克；

6.氟西汀；

7.利培酮。