（一）心境障碍

心境障碍（mood disorder）又称为情感性精神障碍（affective disorder），是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并且有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉、妄想等。大多数患者有反复发作的倾向，每次发作多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

1.流行病学

由于诊断概念、分类、标准、流行病学调查方法和调查工具等区别，故所报道的患病率也有较大的差异。国内1982年在12个地区开展的精神疾病的流行病学调查，心境障碍终生患病率为0.076%，时点患病率为0.037%；抑郁性神经症的患病率为0.311%，而且农村（0.412%）高于城市（0.209%）。1992年又对上述的部分地区（全国七地区）进行了复查，发现心境障碍的终生患病率为0.083%，时点患病率为0.052%。西方国家心境障碍的终生患病率一般为2%～25%之间，远远高于我国报道的数字。

2.病因和发病机制

本病的病因尚不清楚，大量的研究资料提示与下列因素有关。

（1）神经生化研究

①5-羟色胺（5-HT）假说：心境障碍的5-HT假说越来越受到人们的重视。该假说认为5-HT直接或间接参与心境的调节，5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。部分三环抗抑郁剂（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可阻滞5-HT的回收，有抗抑郁作用；5-HT的前体色氨酸（Trp）、5-羟色氨酸（5-HIAA）可以治疗抑郁症；选择性5-HT耗竭剂（对氯苯丙氨酸）可逆转三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的抗抑郁效应，可导致抑郁；利血平可耗竭5-HT，导致抑郁；MAOI能抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用；②去甲肾上腺素（NE）假说：临床研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高；酪胺酸羟化酶（TH）是NE生物合成的限速酶，而TH抑制剂α-甲基酪胺酸可以控制躁狂症，导致轻度的抑郁，可以使地昔帕明（去甲丙咪嗪）治疗好转的抑郁症患者出现抑郁症状的恶化；三环类抗抑郁药抑制NE的回收，可以治疗抑郁症；利血平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁；③多巴胺（DA）假说：神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。其主要依据是：多巴胺前体L-DOPA可以改善部分单相抑郁症患者的症状，使双相抑郁转为躁狂；多巴胺激动剂如溴隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相抑郁转为躁狂。新型抗抑郁药，如安非他酮主要阻断多巴胺的再摄取；多巴胺的主要降解产物是高香草酸（HVA），抑郁发作时尿中HVA水平降低；④乙酰胆碱假说：该假说认为脑内乙酰胆碱能神经元过度活动可能导致抑郁，而肾上腺素能神经元过度活动可能导致躁狂。其依据是胆碱酯酶抑制剂（如毒扁豆碱）以及能提高脑内胆碱能活性的药物能使抑郁症患者的抑郁症状加重，使正常对照组诱发抑郁；使躁狂患者的躁狂症状减轻等。因此推测某些抑郁症患者中可能存在肾上腺素与胆碱能的不平衡，抗抑郁药的抗胆碱能效应在这类抑郁症患者中起到了抗抑郁作用；⑤γ-氨基丁酸（GABA）假说：GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现许多抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，它们的药理作用与脑内GABA含量的调控有关；⑥第二信使系统功能改变假说：有研究认为环-磷酸腺苷（c-AMP）第二信使系统功能的高低与心境障碍的发病有关。抑郁症患者存在c-AMP功能的低下，Rolipram是磷酸二酯酶的选择性抑制剂，在临床试验中显示有抗抑郁作用。此外心境障碍的发病有可能与磷酸肌醇（IP）第二信使功能异常有关，锂离子是一种肌醇-磷酸酶的抑制剂，治疗浓度的锂离子由于抑制了肌醇-磷酸酶，阻断了磷酸肌醇的循环，导致IP第二信使系统功能改变，进而达到治疗躁狂的目的。

（2）神经内分泌

许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴的功能异常。例如通过监测血浆皮质醇含量及24小时尿17-羟皮质类固醇的水平，发现抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，提示患者可能有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍；此外还发现抑郁症患者不仅血浆皮质醇浓度增高，而且分泌昼夜节律也有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制。约40%抑郁症患者在下午11时服用地塞米松1mg后，次日下午4时及11时测定血浆皮质醇高于138nmol/L，即地塞米松不能抑制皮质醇分泌。还有研究发现重症抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加，认为抑郁症下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）异常的基础是CRH分泌过多。心境障碍患者还可能有其他激素分泌节律的改变，如抑郁症患者生长激素的分泌增加及退黑激素的分泌下降等。

（3）神经电生理变化

睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠有以下改变：总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，抑郁程度越重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反应。30%左右的心境障碍患者有脑电图（EEG）异常，抑郁发作时多倾向于低α频率，而躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。有人还发现抑郁症患者左右脑半球平均整合振幅与抑郁严重程度呈负相关，且EEG异常有侧化现象（70%在右侧）。

（4）神经影像变化

①结构性影像学研究：多数CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大；脑室扩大的发生率为12.5%～42%；单相抑郁与双相抑郁CT异常率无显著差异。②功能性影像学研究：有研究发现抑郁症患者左额叶局部脑血流量（rCBF）降低，降低程度与抑郁的严重程度呈正相关。也有研究发现左前扣带回rCBF下降等。在伴有认知功能缺损的抑郁症患者中，rCBF的下降比不伴认知缺损的患者更为严重。

（5）遗传因素

①双生子研究与寄养子研究：有研究发现单卵双生子（MZ）的同病率为56.7%，而双卵双生子（DZ）为12.9%；患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31%，而其养父母中只有12%。对于心境障碍患者中进行家系调查发现，有家族史者为30%～41.8%；心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10～30倍，血缘关系越近，患病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属，并且有早期遗传现象，即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加。由此可说明遗传因素占有重要地位。至于遗传方式，有多种假说，有的认为是单基因常染色体显性遗传，有的认为是性连锁显性遗传，也有认为是多基因遗传，但这些假说均尚未获得证实。②分子遗传学研究：Egeland等（1987）对Old Order Amish家系进行限制性内切酶片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLPs）分析，把双相障碍基因定位于11p15.5。同年，有人报告双相障碍与X染色体上的遗传标记连锁，但他们的研究结果未能被众多学者重复而证实。也研究者采用基因组扫描，排除了第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记与本病连锁。

（6）心理社会因素

①应激性相关事件：临床研究发现，心境障碍的发生常常存在应激性生活事件，在首次发作前出现应激事件的几率更高，无论是单相或双相障碍都是如此。应激事件生活事件包括如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故等。应激性生活事件与抑郁症的关系较为密切。Brow等发现抑郁症妇女在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍。抑郁症发病前92%有促发的生活事件，而精神分裂症仅为53%。经济状况差、社会阶层低下者也易患本病。女性应付应激能力低于男性，更易患本病。②心理学理论：有关心境障碍发生的心理学理论很多，涉及认知理论、学习理论、精神分析理论，精神动力学理论等。认知理论认为抑郁症患者存在一些认知上的误区，如对生活经历消极的扭曲的体验，消极的自我评价，悲观无助。认知疗法的目的是帮助患者辨认这些消极的认知误区，采用行为作业方法来矫正患者的思维。学习理论则采用“获得性无助”来解释抑郁症的发生，用行为奖赏和正性强化方法来治疗抑郁症等。

3.临床表现

（1）抑郁发作

抑郁发作的典型临床症状是情感低落、思维迟缓、意志活动减退，即所谓的“三低”症状。

1）情感低落

主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，对以往喜欢的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动等业余爱好。感到心里压抑、“高兴不起来”；症状严重重的悲观绝望，度日如年，感到活着没有意思等。部分患者可伴有焦虑、激越症状。典型的病例其抑郁症状多具有晨重夜轻节律变化的特点。

在情感低落的影响下，常产生无用感、无希望感、无助感。感到自己无能力，认为自己连累了家庭和社会；回想过去，一事无成，并对过去不重要的、不诚实的行为有犯罪感；想到将来，感到前途渺茫，预见自己的工作要失败，财政要崩溃，家庭要出现不幸，自己的健康必然会恶化。在悲观失望的基础上，产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念或妄想等。还可能出现有关系、被害妄想等。部分患者亦可出现幻觉，以听幻觉较常见。

2）思维迟缓

患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。临床表现为主动言语减少、语速明显减慢、声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。

3）意志活动减退

患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现为行为缓慢、生活被动、不想做事、不愿与人交往、常独坐一旁，或整日卧床、不愿参加平常喜欢的活动。严重时不语、不动、不进食，可达木僵状态，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、搓手顿足等症状。严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。有研究报告约15%的抑郁症患者最终死于自杀。

4）躯体症状

主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、阳痿、闭经、乏力以及身体某个部位的疼痛等。躯体不适主诉可涉及各脏器。自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。患者也常表现食欲减退与体重减轻，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。

5）其他

抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁。主要表现情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降等，但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为重。

老年抑郁症患者除有抑郁心境外，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，国内外学者将此种表现称之为“抑郁性假性痴呆”。躯体不适主诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，常常纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较冗长，易发展成为慢性。

（2）躁狂发作

躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和意志活动行为增强，即所谓的“三高”症状。

1）情感高涨

患者的情感活动显著增强，总是表现得欢欣喜悦、轻松愉快、自我感觉良好，整天兴高采烈、得意扬扬、笑逐颜开，洋溢着欢乐的风趣和神态，甚至感到天空格外晴朗，周围事物的色彩格外绚丽，自己亦感到无比快乐和幸福。患者这种高涨的心境具有一定的感染力，常引起周围人的共鸣。有的患者尽管情感高涨，但情绪不稳、变幻莫测，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒。部分患者临床上是以愤怒、易激惹、敌意为特征，动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出现破坏及攻击行为，但常常很快转怒为喜。患者情感高涨时，自我评价过高，表现为高傲自大盛气凌人，不可一世。甚至可出现夸大观念与妄想，但内容多并不荒谬。有时也可出现关系妄想、被害妄想等其他精神病性症状，多继发于情感高涨，一般持续时间不长。

2）思维奔逸

表现为联想过程明显加快，自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变。常表现为言语增多、滔滔不绝、手舞足蹈、眉飞色舞，即使口干舌燥、声音嘶哑，仍要讲个不停。但讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，常给人以信口开河之感。由于患者注意力随境转移，思维活动常受周围环境变化的影响致使话题突然改变，讲话的内容常从一个主题很快转到另一个主题，即表现为意念飘忽，有的患者可出现音联和意联。

3）意志活动行为增强

即协调性精神运动性兴奋。其内心体验与行为，行为反应与外在环境较为统一。与精神运动性迟滞恰恰相反，患者表现精力旺盛，兴趣广泛，动作快速敏捷，活动明显增多，且忍耐不住，整天忙忙碌碌，做事虎头蛇尾，有始无终。爱管闲事，对自己的行为缺乏正确判断，常常是随心所欲，不考虑后果。社交活动增多，行为轻浮，且好接近异性。严重时自我控制能力下降，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为。

4）躯体症状

常表现为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经亢进的症状如便秘。因患者极度兴奋，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。

5）其他

在发作极为严重时，患者呈极度的兴奋躁动状态，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。躁狂发作临床表现较轻者称为“轻躁狂”。老年躁狂发作的患者临床上表现为心境高涨的较少，主要表现易激惹、狂妄自大、有夸大观念及妄想，以及言语增多，但常较啰唆，可有攻击行为。意念飘忽和性欲亢进等症状亦较少见。

（3）双相障碍

临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。本病在男女性中的发病率较为接近。混合性发作是双相障碍的亚型，指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。患者既有躁狂，又有抑郁的表现，如一个患者在活动明显增多，讲话滔滔不绝同时有严重的消极想法；又如有抑郁心境的患者可有言语和动作的增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍或精神分裂症。快速循环发作是指在过去的12个月中，至少有4次心境障碍发作，不管发作形式如何，但符合轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性发作标准。

（4）环性心境障碍

是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会作出一些承诺；但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，其主要特征是持续性心境不稳定。这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格”。

（5）恶劣心境

指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮丧，对工作无兴趣，无热情，缺乏信心，对未来悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有轻生的念头。尽管如此，但患者的工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，自己知道心情不好，主动要求治疗。患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系，也有人称为“神经症性抑郁”。焦虑情绪是常伴随的症状，也可有强迫症状出现。但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。

4.诊断

密切的临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学的分析是临床诊断的可靠基础。

诊断要点：①临床特征：躁狂发作时，在情感高涨的背景上，伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁发作时，在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少；②多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调；③躯体症状：躁狂发作时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁发作时常伴有早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变；④病程特点：发作性病程，发作间歇期精神状态恢复病前水平；⑤既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作；⑥家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史；⑦躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现。

5.鉴别诊断

（1）继发性心境障碍

脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点：①前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。②前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。③器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。④某些器质性疾病所致躁狂发作，其心境高涨的症状不明显，而表现为易激惹、焦虑和紧张，如甲状腺功能亢进；或表现为欣快、易激惹、情绪不稳，如脑动脉硬化时，均与躁狂症有别。⑤前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。

（2）精神分裂症

精神分裂症的早期常出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现抑郁，类似于躁狂或抑郁发作，其鉴别要点：①精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。②精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，常表现言语零乱、思维不连贯、情感不协调，行为怪异；急性躁狂发作可表现为易激惹，精神病型症状，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，但是在情感症状的背景中出现，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。③精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。④病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。

（3）创伤后应激障碍

创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别要点是：①前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻的节律改变；后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变。②前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的噩梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫；而后者有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。③前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、易惊。

（4）抑郁症与恶劣心境障碍

鉴别要点：①前者以内因为主，家族遗传史较明显；后者发病以心因为主，家族遗传史不明显；②前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夜轻的节律改变；后者均不明显；③前者可伴有精神病性症状，后者无；④前者多为自限性病程；后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短；⑤前者病前可为循环性格或不一定；后者为多愁善感，郁郁寡欢，较内向。

6.治疗

可分为抑郁症的治疗、双相障碍的治疗（含躁狂症的治疗）。

（1）抑郁症的治疗

抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状。虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上能预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可能促发躁狂的发作，当使用抗抑郁药物发生转向躁狂时，应立即按双相障碍治疗。

1）常用的抗抑郁药

①选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：目前已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。有效治疗剂量：氟西汀20mg/d，帕罗西汀20mg/d，舍曲林50mg/d，氟伏沙明100mg/d，西酞普兰20mg/d。少数疗效欠佳者剂量可加倍，个别病例的剂量可更大一些。由于SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26小时，每日只需服药一次，见效需2～4周。SSRIs不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等，偶尔出现皮疹，少数患者能诱发轻躁狂。不能与MAOI合用。②5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）双重再摄取抑制剂（SNRIs）：SNRIs疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75～300mg/d，一般为150～200mg/d，速释剂分2～3次服，缓释剂为胶囊，日服1次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时部分患者血压可能轻度升高。无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。但是不能与MAOIs联用。③NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）：如安非他酮，口服从小剂量开始，起始剂量一次75mg，2次/日（早、晚各一次），服用3天后可根据临床疗效和耐受情况，逐渐增大到300mg/d的常用剂量。本品通常服用4周后才能出现明显的疗效，如连续几周后仍没有明显的疗效，可以考虑增加至最大剂量450mg/d，但是每次最大剂量不应该超过150mg/d，两次用药间隔不得少于6小时。常见的不良反应有失眠、头痛、恶心等。不能与单胺氧化酶抑制剂合并使用。有癫痫史者等禁用。④NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NASSAs）：如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/d，必要时可增至45mg/d，晚上顿服。常见不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。⑤三环类及四环类抗抑郁药：丙米嗪、氯米帕明、阿米替林及多塞平是临床上常用的三环类抗抑郁药，主要用于抑郁症的急性期和维持治疗，总有效率约为70%，对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较差。临床用药应从小剂量开始，逐渐增加，有效治疗剂量为150～300mg/d，分2次口服，也可以每晚睡前一次服用。一般用药后2～4周起效。若使用治疗剂量4～6周仍无明显疗效应考虑换药。三环类抗抑郁药的不良反应较多，主要是抗胆碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变等。老年和体弱的患者用药剂量要减小，必要时应注意监护。有心血管疾病的患者不宜使用。马普替林为四环抗抑郁药，其抗抑郁作用与三环类药物相似，也有明显的镇静作用，但起效较快（约4～7天），有效治疗剂量为150～250mg/d，不良反应较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等，偶可引起癫痫发作。⑥单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单胺氧化酶A抑制剂，它克服了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点，抗抑郁作用与米帕明相当，有效治疗剂量为300mg～600mg/d，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。⑦其他抗抑郁药：曲唑酮、噻奈普汀、腺苷甲硫胺酸等均有较好的抗抑郁作用。

2）电抽搐治疗和改良电抽搐治疗

对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首选的治疗；对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快，疗效好。6～10次为一疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）适用范围较广，除可用于有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，还可适用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、年老体弱患者，甚至部分心血管疾病者也可适用。

3）心理治疗

对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。支持性心理治疗，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。认知疗法、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术，能帮助患者识别和改变认知歪曲，矫正患者适应不良性行为，改善患者人际交往能力和心理适应功能，提高患者家庭和婚姻生活的满意度，从而能减轻或缓解患者的抑郁症状，调动患者的积极性，纠正其不良人格，提高患者解决问题的能力和应对处理应激的能力，节省患者的医疗费用，促进康复，预防复发。

（2）双相障碍的治疗

应遵循长期治疗的原则，由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高。主要用心境稳定剂治疗。对双相障碍的抑郁发作的治疗，目前仍有争议。有的主张单独使用心境稳定剂治疗，也有的主张在使用心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药物如SSRIs治疗，一旦抑郁症状缓解，可继续予心境稳定剂维持治疗，同时逐渐减少、停止抗抑郁药物，避免转为躁狂。

1）常用的心境稳定剂

心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物。目前，比较公认的心境稳定剂包括碳酸锂及抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平。其他一些抗癫痫药，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁，以及第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等，可能也具有一定的心境稳定剂作用。①碳酸锂：是治疗躁狂发作的首选药物，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，总有效率约80%。锂盐对躁狂的复发也有预防作用。一般来说，锂盐对轻症躁狂比重症躁狂效果好。急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为600mg～2000mg/d，一般从小剂量开始，3～5天内逐渐增加至治疗剂量，分2～3次服用。一般在1周后见效。维持治疗剂量为500mg～1500mg/d。老年及体弱者剂量适当减少，与抗抑郁药或抗精神病药合用时剂量也应减少。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量比较接近，在治疗中除密切观察病情变化和治疗反应外，应对血锂浓度进行动态监测，并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量。急性期治疗血锂浓度应维持在0.8～1.2mmol/L，维持治疗时为0.4～0.8mmol/L，血锂浓度的上限不宜超过1.4mmol/L，以防锂盐中毒。红细胞内锂盐浓度测定更具有参考价值。治疗急性躁狂发作时，在锂盐起效以前，为了控制患者的高度兴奋症状以防患者衰竭，可合并抗精神病药或电抽搐治疗。在合并电抽搐治疗时，由于锂盐具有加强肌肉松弛的作用，使呼吸恢复缓慢，故剂量宜小。在躁狂被控制后，逐渐减少、停止抗精神病药物，继续使用锂盐，防止复发。②抗癫痫药：此类药物主要有酰胺咪嗪（卡马西平）和丙戊酸盐（钠盐或镁盐）广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。酰胺咪嗪应从小剂量开始，逐渐增加至600～1200mg/d，分2～3次口服。也可与碳酸锂联用，但剂量应适当减小。血药浓度为6μg/ml。常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。丙戊酸盐也应从小剂量开始，每次200mg，每日2～3次。逐渐增加至800～1200mg/d，最大剂量不超过1.8g/d。可参考血药浓度调整剂量，有效血药浓度为50～100μg/ml。丙戊酸盐较为安全，常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等。肝、肾功能不全者应减量。白细胞减少及严重肝脏疾病者禁用。③其他：在常规心境稳定剂疗效不好时，可考虑换用或加用拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁或第二代抗精神病药等。奥氮平、利培酮与喹硫平和碳酸锂合并可治疗躁狂发作，而氯氮平和碳酸锂合并能治疗难治性躁狂症。抗精神病药物剂量应视病情严重程度及药物不良反应而确定。

2）电抽搐治疗和改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）

对急性重症躁狂发作极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者有一定治疗效果。并起效迅速，可单独应用或合并药物治疗，一般隔日一次，4～10次为一疗程。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。

7.预防复发

（1）若第一次抑郁发作且经药物治疗临床缓解的患者，药物的维持治疗时间多数学者认为需6个月到1年；若为第二次发作，主张维持治疗3～5年；若为第三次发作，应长期维持治疗。维持治疗的药物剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期随访。

（2）双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍，若在过去的两年中，双相患者每年均有一次以上的发作者，主张应长期服用锂盐预防性治疗。服用锂盐预防性治疗，可有效防止躁狂或抑郁的复发，且预防躁狂发作更有效，有效率达80%以上。预防性治疗时锂盐的剂量需因人而异，但一般服药期间血锂浓度保持在0.4～0.8mmol/L的范围之内即可获得满意的效果。

（3）心理治疗和社会支持系统对预防心境障碍的复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。

8.诱发心境障碍的药物

（1）临床上常见诱发抑郁的药物

1）心血管系统药物

①抗高血压药物：复方利血平片（原名复方降压片）服用后出现情绪抑郁。复方利血平片中的主要成分利血平，是从一种叫萝芙木的植物中提取的生物碱。含有利血平的复方制剂还有安达血平片、新降片、降压静片、脉舒静片等。钙通道阻滞药如氟桂利嗪等；其他降压药如胍乙啶、肼屈嗪、安他唑啉、普萘洛尔、美加明、甲基多巴等亦可引起抑郁。②抗心律失常药：丙吡胺、普罗帕酮、利多卡因、普萘洛尔等。③强心药：洋地黄。

2）神经精神系统药物

①抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠；②抗帕金森症药，左旋多巴、金刚烷胺；③抗精神失常药氯丙嗪；抗焦虑药物地西泮。

3）消化系统药物

胃肠功能调节药：甲氰咪胍、胃复安等。

4）解热镇痛药

布洛芬、消炎痛。

5）抗生素

①抗厌氧菌药甲硝唑；②抗结核药异烟肼。

6）激素、维生素类

①避孕药（主要成分含有激素和孕激素）致使雌激素增加可诱发抑郁；②维生素缺乏：如维生素B6含量下降过度会引起忧郁症。

7）抗癌药物

长期化疗的癌症患者发生的抑郁症与化疗药物有关。

（2）临床上常见诱发躁狂的药物

1）抗生素药物

①抗结核病药物：异烟肼；②抗疟疾药物：阿的平。

2）神经精神系统药物

①抗帕金森病药物：苯扎托品，溴隐亭，多巴胺，安坦；②抗胆碱能剂：天仙子胺或双环胺等；③肌肉放松剂：力奥来素；④阿片类物质：可待因，吗啡等；⑤治疗男性阳痿的药物：育亨宾；⑥抗抑郁剂。

3）激素、内分泌类

①肾上腺皮质激素：泼尼松、氢化可的松；②替代甲状腺激素的药物：甲状腺素片。

4）免疫抑制剂

环胞霉素。

当然，并非所有人服用上述药物均会诱发抑郁或躁狂症，亦并非只有上述药物可诱发心境障碍，是否引起药源性心境障碍，与患者的个体素质、有无心境障碍的家族史，以及用药量的多少、用药持续的时间长短等多因素有关。

（二）电休克治疗

电休克治疗，又称电抽搐治疗，是通过短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，致使皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。近年来，电抽搐治疗技术经过改良，即在治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，用以减少患者术后的肌肉酸痛及骨折等不良反应，称之为改良电抽搐疗法，又称无抽搐电疗。电休克治疗的作用机制十分复杂，目前尚未完全阐明。

1.适应证

（1）重症抑郁：包括单相和双相抑郁、妄想性抑郁以及继发性抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者。

（2）躁狂急性发作或者极度兴奋躁动冲动伤人者。

（3）精神分裂症：尤其是一些急性患者或存在急性情感症状，紧张型患者，分裂样以及分裂情感性障碍患者，拒食、违拗和紧张性木僵者。

（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

2.禁忌证

（1）传统电抽搐治疗的禁忌证

①中枢神经系统疾病：脑瘤、脑血管疾病，颅内压增高为绝对禁忌证，因当抽搐发作时，颅内压会突然增加，易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝；②急性全身性感染性疾病：发热37.5℃以上（腋温）；③严重心血管疾病：冠心病、心肌炎、主动脉瘤、高血压病并有代偿性心功能不全者；④严重呼吸系统疾病：鼻部疾病、哮喘、肺气肿、肺结核；⑤骨关节疾病，尤其新近发生者；⑥重要脏器功能不良或疾患者，如严重肝、肾疾病、嗜铬细胞瘤；⑦有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼，视网膜脱落；⑧内分泌系统疾病：糖尿病、甲亢；⑨特殊人群：60岁以上老人，12岁以下儿童，妊娠6个月以上者。

（2）改良电抽搐治疗的禁忌证

无绝对禁忌证。尽管如此，有些疾病可增加治疗的危险性，必须高度注意。具体如下：①大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变；②最近的颅内出血；③心功能不稳定的心脏病；④出血或不稳定的动脉瘤畸形；⑤视网膜脱落；⑥嗜铬细胞瘤；⑦导致麻醉危险的疾病（如严重呼吸系统与肝肾疾病等）。

3.方法

（1）传统电休克的治疗程序

1）治疗前准备

①详细的体格检查，包括神经系统检查。必要时，进行实验室检查和辅助检查，如血常规、血生化、心电图、脑电图、胸部和脊柱摄片。②获取知情同意。③治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药或治疗期间避免应用这些药物，禁食、禁水4小时以上。治疗期间应用的抗精神病药或抗抑郁药或锂盐，应采用较低剂量。④准备好各种急救药品和器械。⑤治疗前测体温、脉搏、血压。如体温在37.5℃以上，脉搏120次/分以上或低于50次/分，血压超过150/100mmHg或低于90/50mmHg，应禁用。⑥通常于治疗前15～30分钟皮下注射阿托品0.5～1.0mg，防止迷走神经过度兴奋，减少分泌物。如第一次治疗呼吸恢复不好，可以在以后每次治疗前15～30分钟皮下注射洛贝林3.0～6.0mg。⑦排空大小便，取出活动义齿，解开衣带、领扣，取下发卡等。

2）操作方法

患者仰卧治疗台上，四肢保持自然伸直姿势，在两肩胛间相当于胸椎中段处垫一沙枕，使脊柱前突。为防咬伤，应用缠有纱布的压舌板放置在患者一侧上下臼齿间或用专用牙垫放置两侧上下臼齿间。用手紧托下颌，防止下颌脱位。另由助手保护患者的肩肘、髋膝关节及四肢。①电极的安置：将涂有导电冻胶或生理盐水的电极紧密置于患者头的顶部和非优势侧颞部或双侧颞部。非优势侧者副作用较小，双侧者抽搐效果较好。②电量的调节：原则上以引起痉挛发作的最小量为准。根据不同电抽搐机类型选择电量，一般用80～120mA，通电时间2～3秒。如未出现抽搐发作或发作不完全，多为电极接触不好或通电时间不够，应尽快在正确操作下重复治疗一次，否则，应在增加电量10mA或酌情增加通电时间情况下进行治疗。③治疗次数：一般每日1次过渡到隔日1次或者一开始就隔日1次，一个疗程6～12次。一般躁狂状态6次左右即可；幻觉妄想状态多需要8～12次；抑郁状态介于两者之间。④抽搐发作：抽搐发作与否与患者年龄、性别、是否服药以及既往是否接受过电抽搐治疗有关。一般年轻男性、未服镇静催眠和抗癫痫药者，较易发作。抽搐发作类似癫痫大发作，可分为四期：潜伏期、强直期、痉挛期和恢复期。⑤抽搐后处理：抽搐停止、呼吸恢复后，应将患者安置在安静的室内，患者侧卧更好。如呼吸恢复不好，应及时行人工呼吸。至少休息30分钟，要专人护理，观察生命体征和意识恢复情况，躁动者则要防止跌伤。待患者意识清醒后，酌情起床活动进食。

（2）改良电休克的治疗程序

1）术前准备

①治疗前应详细进行体格检查和必要的理化检查，包括心电图等；②治疗前至少禁食3小时，治疗前应排空大、小便；③每次治疗前半小时测体温、脉搏、呼吸、血压；④在专门治疗室进行治疗。应备齐各种急救药品与器械；⑤工作人员至少3名。1名麻醉师负责麻醉及活瓣气囊加压人工呼吸；1名精神科医师操作电痉挛治疗机，负责观察药物用量及通电后情况；1名护士进行器械准备及负责静脉穿刺。

2）操作方法

①患者仰卧于治疗床上，检查口腔，摘除义齿，解开衣带领扣。②静注阿托品0.5～1mg。③静注麻醉剂（常用2.5%硫喷妥钠、静安等），静注时应缓慢，以诱导麻醉，静注至睫毛反射迟钝，对呼唤无反应，嗜睡状态时即可。④氯化琥珀胆碱1ml（50mg），用注射用水稀释到3ml，静脉注射（10秒钟注射完），注射药后1分钟即可见自脸面口角至胸腹四肢的肌束抽动。约3分钟全身肌张力下降，腱反射（膝、踝）消失，自主呼吸停止，此时为通电的最佳时机。氯化琥珀胆碱一般用量为50mg左右。⑤麻醉后期将涂有导电糊的电极紧贴在患者头部两颞侧，或单侧大脑非优势半球的顶颞侧。电流为90～130mA，通电时间为2～4秒。患者出现面肌、口、角、眼轮匝肌、手指和足趾轻微抽动，有的没有抽动，只是皮肤出现鸡皮疙瘩，此即为有效发作。⑥通电结束后，在脸面部和四肢肢端抽搐将停止时，用活瓣气囊供氧并行加压人工呼吸，约5～10分钟，自主呼吸恢复后，拔除静脉针头。改良电痉挛治疗关键应掌握好肌肉松弛剂的剂量、麻醉药量和通电量。⑦疗程一般为6～12次。急性患者可每日一次后改隔日一次。⑧术后处理：治疗结束后应继续监护15分钟左右，以防止患者在意识恢复过程中，因意识模糊、躁动不安而致的意外。个别体质虚弱者因可能出现继发性呼吸抑制，故应倍加警惕。

4.常见并发症

（1）非特异症状

有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等，这些症状无需处理。

（2）意识障碍

程度较轻，昼轻夜重，持续的定向障碍，可有视幻觉和认知功能受损，如思维及反应迟钝、记忆和理解力下降，若出现意识障碍，应停用电抽搐治疗。

（3）呼吸停止

治疗中抽搐停止20～30秒后，未见自主呼吸恢复。

（4）骨折与脱臼

脱臼以下颌关节较为多见。骨折以胸椎（4～8）中上段压缩性骨折较易发生。

（5）吸入性肺炎

多因治疗前进食或呕吐物、口腔分泌物在意识恢复时吸入肺内所致。

（6）循环虚脱

患者出现面色苍白、口唇青紫、脉搏快而弱、血压下降等情况。

（7）死亡

极为罕见，多与潜在躯体疾病有关。

曹某，女性，29岁，大学文化，已婚。患者性格开朗，与同事相处关系好，平时工作勤快，常常受到表扬。2个月前因为工作的差错被领导批评后，晚上睡不着觉，感到茶饭不香，人生无味，全身疲乏，精力明显减退，有时头痛、头晕，经常服“止痛片”、“谷维素”、“地西泮”等治疗，未见明显效果。1个月前病情加重，自觉成了废人，活着没意思，有时烦躁不安，有时诉自己已经患上了“癌症”，悲观厌世，多次企图自杀，均被阻止。发病以来，患者消瘦，体重减轻近4kg，经常入睡困难、早醒，否认有精神病。既往无类似疾病，也无话多、兴奋、言语夸大的表现。今日就诊。体检未见明显异常。精神检查：意识清，被动交谈，检查基本合作，食欲差，进食少，情感低落，思想悲观，感到大脑迟钝、能力下降，认为自己患了“癌症”，心烦不安，焦虑，有自杀企图与行为。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1.情感（心境）低落；

2.思维贫乏；

3.思维迟缓；

4.自杀意念与行为；

5.疑病妄想；

6.夸大妄想；

7.内脏性幻觉；

8.无自知力。

提问2：目前此患者最可能的诊断是什么？

1.精神分裂症；

2.癔症性精神障碍；

3.分裂情感性精神障碍；

4.抑郁症；

5.偏执性精神障碍；

6.创伤后应激障碍；

7.适应障碍；

8.神经性厌食。

提示：

提问3：关于心境障碍病因的生化假说正确的有哪些？

1.去甲肾上腺素的活性升高导致抑郁发作；

2.去甲肾上腺素的活性降低导致躁狂发作；

3.去甲肾上腺素的活性降低导致抑郁发作；

4.5-羟色胺升高导致抑郁发作；

5.5-羟色胺降低导致抑郁发作；

6.5-HT功能降低与躁狂发作有关；

7.多巴胺功能降低引起抑郁发作；

8.多巴胺功能降低导致躁狂发作；

9.γ-氨基丁酸神经功能的改变与心境无关。

提示：

提问4：有关汉密顿抑郁量表的说法哪些是正确的？

1.HAMD量表的评分高低与临床无关；

2.HAMD量表总分越低，预示病情越重；

3.HAMD量表总分越高，预示病情越重；

4.HAMD量表包括5个因子；

5.HAMD量表包括6个因子；

6.HAMD量表包括7个因子；

7.忧郁情绪是其中因子之一；

8.认识障碍是其中因子之一；

9.HAMD量表仅能适用于抑郁症。

提示：

提问5：根据患者目前情况，应该选择哪些治疗？

1.阿米替林；

2.氯米帕明；

3.卡马西平；

4.舍曲林；

5.碳酸锂；

6.文拉法辛；

7.帕罗西汀；

8.萘法唑酮；

9.电休克。

提问6：以下哪些属于抗抑郁药？

1.多塞平；

2.苯酰胺类；

3.SSRIs；

4.米氮平；

5.奥氮平；

6.氟伏沙明；

7.单胺氧化酶抑制剂。

提示：

提问7：此患者目前最可能的诊断是什么？

1.双相情感障碍；

2.反应性精神障碍；

3.分裂样精神病；

4.癔症性精神障碍；

5.分裂情感性精神障碍；

6.偏执性精神障碍。

提问8：关于快速循环型的描述下列哪些是正确的？

1.快速循环发作是双相性障碍的一个亚型；

2.快速循环包括环性心境障碍；

3.快速循环包括恶劣心境；

4.躁狂或抑郁发作应该符合躁狂发作和抑郁发作的诊断标准；

5.必须每年发作4次情感障碍；

6.在过去的12个月中至少有4次情感障碍发作；

7.快速循环在过去的发作中包括混合性发作；

8.快速循环在过去的发作中应该排除混合性发作；

9.快速循环在过去的发作中包括轻躁狂和轻抑郁发作。