偏执性精神障碍是一组病因未明的疾病总称，以持久系统且比较固定的妄想为主要临床特征。妄想症状一般是独立产生的，行为、情感反应与妄想内容相一致，没有幻觉或仅偶伴幻觉。可间断性地出现抑郁症状甚至完全的抑郁发作，但在没有心境障碍时妄想仍持续存在；病程长而无明显的精神衰退，智能保持良好。

1.临床表现

本组障碍的特点是出现一种或一整套相互关联的妄想，妄想往往持久，有时持续终身。妄想内容形形色色，从被害、疑病、夸大、嫉妒或诉讼妄想，到坚信身体畸形、确信他人认为自己身体有异味或是同性恋者。典型病例可间断出现抑郁症状，某些患者可出现幻嗅和幻味。老年患者偶尔可有短暂的幻听。起病常在中年，但有时可在成年早期。妄想的内容及出现时间常与患者的生活处境有关。除了与妄想或妄想系统直接相关的行为和态度外，情感、言语和行为正常。

（1）偏执狂

发病缓慢且以系统妄想为主要症状，并伴有相应的情感和意向活动，人格保持较完整。妄想建立在与患者人格缺陷有关的一些错误判断或病理思考的基础上，结构有层次，条理分明，其推理具备一定的逻辑性，内容不荒谬、不泛化，不伴幻觉，患者坚信不疑。

（2）偏执状态

妄想结构没有偏执狂那么系统，也不固定，可伴有幻觉。患者多于30～40岁起病。以女性较常见，且以未婚者居多。

2.特殊的偏执状态的临床表现

（1）诉讼狂

这是偏执狂中较为多见的一个类型。这种妄想的形成以好诉讼性人格障碍为前提。这种人往往强硬、自负，但同时又很敏感、脆弱。有些人还表现出情感增盛的个性特点。如果追溯妄想的形成，发现患者可有委屈、失意或受到不公正待遇的经历。部分患者由好诉讼性人格转为诉讼妄想，其间并无明显的界限。诉讼妄想一旦形成，患者则不再会怀疑自己的正确性、合法性，对自己的行为态度则不再会有疑问。患者坚持认为受到不公正待遇、人身迫害、名誉受损、权利被侵等，而采用上访、信访、付诸法院等手段。患者的陈述有逻辑性，叙述详尽，层次分明。即使内容被查明、诉状被驳回，依然不甘罢休，坚持真理在自己一边，听不进他人的劝告，极其不理智，不断扩大敌对面，从最初的对手至其他人、主管部门，甚至整个社会。

（2）色情狂

以女性多见。坚信他人爱慕自己，可是碍于客观情况不敢公开表露。但这种迹象均表明对方通过眉目传情或其他身体语言表示心意。遭到对方拒绝时，反而认为是考验自己的忠贞。毫无悔恨，更加坚信自己的推断是正确的。患者常试图通过电话、邮件、监视或跟踪与妄想对象接触，并可因此触犯国家法律法规。

（3）夸大狂

患者自命不凡，相信自己才智超群，或者声称有重要发明发现，或者自感精力充沛，才华出众。有敏锐的洞察力，能预见未来。

（4）嫉妒狂

患者相信配偶或爱人不忠，另有新欢。常常想尽办法寻找配偶不忠的证据，并由不可靠的证据得出不正确的结论，引证自己的结论。妄想常伴随强烈的情感和相应的行为。当质问对方得不到满意的答复时，往往采取跟踪尾随，偷偷翻检配偶的提包、抽屉和信件等。甚至在日常活动中限制其自由。严重者可发生暴力行为。此类患者具有潜在攻击伤害的风险。另外，躯体偏执型患者的妄想与机体功能有关。

3.诊断和鉴别诊断

偏执性精神障碍可发生在有偏执性人格障碍基础的患者身上。他们常在成年早期就出现对他人或他人动机普遍的不信任和怀疑，并持续终身。早期症状可包括感到被人利用，怀疑朋友的忠诚或可信程度，易于鸡蛋里挑骨头，为琐事耿耿于怀，随时准备还击所受到的冒犯。

诊断主要来自临床评估、完整的病史采集、排除伴有妄想的其他疾病。尤其要重视患者危险度，即患者根据妄想行事的风险评定。

（1）偏执狂的诊断

以系统妄想为突出症状，无幻觉。病情虽迁延，但无精神衰退。病程至少持续六个月。鉴别诊断：精神分裂症以原发性妄想为主，内容既不系统而又荒诞，对象往往有泛化；可有幻觉。而且与妄想不一定有关。社会功能严重受损。随病程的迁延而导致精神衰退。心因性妄想症是由于应激源长期存在或长时间处于困境中而诱发的症状，且妄想的内容常与应激源有一定的联系，具有现实性和容易暴露的特点，预后良好。

（2）偏执状态的诊断

妄想具有系统性和相对的固定性，至少存在三个月，但要除外器质性精神障碍、心境障碍等。在急性器质性精神病，常可见到偏执症状。他们对自己周围发生的事情不能清楚地掌握了解，以至于产生误解甚至猜疑。如有妄想也比较短暂和片断。例如药物所致偏执或痴呆的偏执妄想。有时在老年病例呈现智能减退前也会出现一些偏执。严重抑郁症常会出现偏执，往往有自罪与迟缓的表现，以及一系列生物学症状。一般发病于中年以后。问题在于有时难以确定偏执症状是否继发于抑郁还是抑郁继发于偏执。如果情绪症状出现较早，且比偏执症状更重，那么抑郁是原发性的可能较大。躁狂症也可出现偏执症状，其妄想往往是夸大而不是被害。心境障碍多为发作性病程，社会功能虽明显受损，但治疗效果良好。与精神分裂症鉴别，在疾病早期有一定难度。偏执性精神障碍比精神分裂症少见，发病也比较晚，起病一般在成年中后期。心理社会功能损害情况较轻，损害常直接源于妄想信念。偏执状态的主要特点是存在一个或多个持续系统的且相对固定的妄想，并持续至少一个月。妄想可以是不荒诞的、在现实中可能发生的事情，如被骚扰、跟踪、被他人爱慕或欺骗等。患者行为、情感反应与妄想观念是一致的；没有幻觉或偶伴幻觉；病程虽长但智能良好。

4.治疗

研究显示，偏执性精神障碍一般不会导致人格严重受损或改变，但妄想情况可渐进发展。大多数患者可以继续工作。由于偏执狂妄想接近实际，不易为旁人察觉，且对自身的症状具有他们自己的解释，患者缺乏自知力，罕有接受治疗的动机，患者大多不去就诊，即使就诊，也是出于别的原因。治疗的目的是建立有效的医患关系，获取患者的信任，防止问题复杂化。可以表现对患者的痛苦事实而不是妄想内容的接受。赞成和同情患者的妄想内容不会对其有利。如经过评定患者有危险性，应予以住院治疗。依从性是所有偏执患者的首要问题。尽管有时抗精神病药物可以抑制症状，但并不存在针对“靶”症状的药物。治疗的长期目标之一是把患者的思维从妄想中转移到更有建设性、更令人愉快的领域，但实践起来有相当的难度。帮助患者认识到他的烦恼源自他的症状，保持患者与环境的协调，都是治疗策略的必要成分。

治疗老年偏执性精神障碍通常需要环境技巧操作策略，这种需要尤其集中于患者的照料者身上。另外，需要确认患者的感官系统尤其是听觉是否存在缺陷，听觉、视觉随着年龄老化而衰退，对这些方面的矫正可以减轻对环境的恐惧，增加信任感。

（1）药物治疗

对偏执狂和偏执状态尚无特异性有效药物，但药物有利于情绪稳定。当出现兴奋、激动或影响社会治安行为时，可采用低剂量抗精神病药治疗。

（2）心理治疗

对偏执狂和偏执状态心理治疗相当困难。建立良好的医患关系是治疗的前提。心理治疗针对的不是妄想性体验，而是这种发展、体验的根源。如能早期治疗，可使一部分患者消除妄想，但多数情况下症状并不能缓解。改变患者的体验方式很难，生活状况往往也难以改变，尽管如此，心理治疗性谈话对患者是有益的，至少可帮助患者达到某种妥协。即使妄想仍然保持，但可使患者的痛苦减轻，有些患者可变得对妄想能够容忍。心理治疗取得良好效果者少见。

5.病程和预后

偏执狂和偏执状态患者病程为缓慢进行性的，患者的社会功能保持相对较好，在一定范围内，只要不涉及妄想，患者通常具有完好的社会功能，无明显的精神衰退表现。

王某，男，38岁，机关干部。6年前逐渐发病，表现为爱发脾气，诉自己有本事，因和上司发生矛盾后，开始认为上司处处压制自己，联络市里领导整自己、迫害自己，夜眠差，并为此开始反复告状，家人劝说则认为家人受他人威胁。曾于3年前在当地精神病院以“躁狂症”住院2个月余服用“碳酸锂”等药“好转”出院，出院后在原单位上班，仍坚信原领导压制、迫害他，近因原领导升迁，反复多次去市里省里告状，夜不眠写检举信，话多，其爱人劝说则打骂爱人，为此再次被强迫送进精神病院。

提问1：根据病史，应考虑哪些疾病？

1.躯体疾病所致精神障碍；

2.精神分裂症；

3.心境障碍；

4.神经症；

5.癔症；

6.应激相关障碍；

7.人格障碍；

8.分裂情感性精神病；

9.偏执性精神障碍。

提问2：为明确诊断，应补充哪些病史？

1.有无明显的社会心理因素；

2.疾病的发展过程；

3.有无抑郁病史；

4.社会功能保持如何；

5.既往治疗效果；

6.治疗依从性；

7.患者就医态度；

8.病前性格特征。

提问3：哪些辅助检查有助于诊断？

1.头颅CT；

2.头颅MRI；

3.MMPI；

4.PANSS；

5.脑电图；

6.胸透；

7.心电图；

8.HAMD评定；

9.智力测验。

提示：

提问4：对于躁狂症的治疗，可用哪些治疗？

1.碳酸锂；

2.丙戊酸盐；

3.舍曲林；

4.氯氮平；

5.利培酮；

6.电休克；

7.氯硝西泮；

8.哌醋甲酯。

提示：

提问5：偏执性精神病的精神检查要点有哪些？

1.有无明显的社会心理因素；

2.疾病的发展过程；

3.智力情况；

4.妄想内容是否固定、系统；

5.有无感知障碍；

6.情感反应是否协调；

7.记忆力情况；

8.古怪动作；

9.关注自身健康状况。

提问6：偏执性精神病主要有哪些临床表现？

1.思维形式障碍；

2.思维内容障碍；

3.妄想较荒谬；

4.妄想接近现实；

5.自知力存在；

6.自知力缺乏；

7.可有幻觉；

8.不会出现幻觉；

9.会出现情感高涨；

10.会出现情感低落。

提问7：支持该诊断的依据有哪些？

1.发病年龄晚；

2.关系妄想、被害妄想；

3.情感高涨、爱管闲事；

4.妄想有一定现实基础；

5.妄想较固定；

6.能坚持工作、社会功能相对保持；

7.病程较长；

8.无明显缓解期；

9.情感反应相对协调；

10.无精神衰退。

提问8：偏执性精神病的治疗主要有哪些？

1.碳酸锂；

2.丙戊酸盐；

3.舍曲林；

4.氯氮平；

5.利培酮；

6.氯硝西泮；

7.哌醋甲酯；

8.电休克；

9.奋乃静；

10.心理治疗。

提示：

提问9：其预后与哪些有关系？

1.能否坚持服药；

2.有无生活中的不良应激事件；

3.单位领导是否调走；

4.家属对患者妄想内容是否相信；

5.有无长久的心理治疗和心理疏导；

6.能否参加有益的社会活动；

7.能否培养良好的个性和兴趣；

8.减少药物副作用；

9.年龄的增长。