（一）中枢兴奋剂

中枢兴奋剂是能提高中枢神经系统机能活动的一类药物。

1.分类

根据其主要用部位可分为三类：①主要兴奋大脑皮层的药物，能提高大脑皮层神经细胞的兴奋性，促进脑细胞代谢，改善大脑机能，代表药物是咖啡因等；②主要兴奋延脑呼吸中枢的药物，能兴奋延髓呼吸中枢，直接或间接作用于该中枢，增加呼吸频率和呼吸深度，又称呼吸兴奋药，对血管运动中枢亦有不同程度的兴奋作用，代表药物是尼可刹米、回苏灵、戊四氮等；③主要兴奋脊髓的药物，能选择性兴奋脊髓，它是另一类型的中枢兴奋药，因中枢兴奋的表现是阻止抑制性神经递质对神经元的抑制作用所致，代表药物为士的宁、印防己毒素。

需要说明的是，中枢兴奋药作用部位的选择性是相对的，随着药物剂量的提高，不但兴奋作用增强，而且对中枢的作用范围亦将扩大。在中毒量时，上述药物均能导致中枢神经系统广泛而强烈的兴奋，发生惊厥。严重的惊厥可因能量耗竭而转入抑制，此时，不能再用中枢兴奋药来对抗，否则由于中枢过度抑制而致死。具体应用时，要严格掌握剂量及适应证，并须结合输液、给氧等措施。对因呼吸肌麻痹引起的外周性呼吸抑制，中枢兴奋药无效。对循环衰竭导致的呼吸功能减弱，中枢兴奋药能加重脑细胞缺氧，须慎用。

2.中枢兴奋剂的药理作用

中枢兴奋剂药理作用广泛，除主要兴奋中枢神经系统以外，还对心血管系统有强烈的兴奋作用；抑制食欲和发热；可卡因还有强效局部麻痹和缩血管作用。一般小剂量兴奋剂可使人保持警觉状态、精力充沛和自信，所以小剂量苯丙胺、可卡因曾用于减轻疲劳感，改进简单的脑力工作效率，还可短期内提高运动成绩；大剂量时上述各效应增强，并导致烦躁、易冲动和情绪多变，有时“健谈”得令人讨厌。苯丙胺类减肥的原因主要是抑制食欲、减少摄食，另外增加体力活动也消耗体能，有降低体重作用。小剂量苯丙胺类可使收缩压、舒张压均升高，但因反射性心跳减慢，心输出量不变，使平滑肌收缩，兴奋脑呼吸中枢，减轻多种镇静催眠药对中枢神经系统的抑制。

中枢兴奋剂对多种神经递质系统有明显的影响，其中枢兴奋的机理也十分复杂，目前这类药物急性中枢兴奋的机制有三点较明确：①增加突触间兴奋性神经递质如去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）的含量：如促进儿茶酚胺类神经末梢释放NE和DA（苯丙胺类以此途径为主），阻断NE和DA再摄取（可卡因以此为主） ；抑制单胺氧化酶，减少NE和DA的破坏等。②直接作用于NE、DA受体（如致幻性苯丙胺类MDMA）。③减少抑制性神经递质5-羟色胺（5-HT）的含量（MDMA以此为主）。中枢兴奋剂除对DA、NE、5-HT等神经系统有影响外，对胆碱能也有明显影响。

（二）中枢兴奋剂所致精神障碍

中枢神经系统兴奋剂，包括咖啡或茶中所含的咖啡因，但引起关注的主要是可卡因及苯丙胺类药物的滥用及所致精神障碍。

1.可卡因所致精神障碍

可卡因是一种中枢兴奋剂和欣快剂，常见的摄入方法有皮下注射和鼻吸两种。小剂量时可以协调运动性活动，随着剂量增加则出现震颤，甚至肌强直性抽搐。可卡因还可引起心率加快、血压增高、呕吐等。

（1）临床表现

可卡因一次适量使用可引起欣快、兴奋、脸红，但欣快感消失后会出现情绪低落、恐惧、疲乏无力，为避免这种不愉快的感觉并追求快感，使患者反复渴求用药，形成精神依赖。一次大量用药或反复小剂量用药均可产生精神症状，表现为片断的幻听、幻视，欣快、情绪不稳，敏感多疑、被害妄想等。严重时可出现谵妄和大量丰富的幻觉，常见的有幻听、幻触等。患者可受幻觉的影响出现冲动、伤人和自杀行为，并可有瞳孔扩大、耳鸣、口干等症状。精神症状可于停药数日后消失，妄想则可持续数周。可卡因依赖者可出现一种特殊的闪回现象（flash back），即停药时有短暂的不安、乏力和情绪低落等症状，但度过这段时期可恢复至正常。但在用药中止1个月后，体内已无药物存在，有时还会突然出现类似用药时的症状。

（2）治疗

对滥用者主要采用药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要指脱毒治疗和防止复发治疗，主要应用抗抑郁药（如米帕明、氟西汀）、多巴胺受体激动剂（如溴隐亭、金刚烷胺）、抗癫痫药（卡马西平）、阿片受体拮抗剂（纳曲酮）等。对于出现精神分裂症样症状的患者可适当选用抗精神病药对症治疗。防止复发治疗主要采用行为治疗、心理治疗、家庭治疗、康复治疗等综合性非药物治疗措施。

2.苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍

苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）主要包括苯丙胺（安非他明，amphetamine）、甲基苯丙胺（冰毒，methamphetamine）、麻黄碱（ephedrine）、3，4-亚甲二氧基甲基安非他明（摇头丸）等。苯丙胺类药物在医疗上主要用于治疗儿童多动症、减肥、发作性睡病。由于近年来，此类药物在我国的滥用有明显增加的趋势，卫生部于2009年制定了《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》，予以印发执行。

（1）临床表现

1）急性中毒

大量滥用苯丙胺类药物可引起血压升高、脉搏加快或减慢、头痛、恶心、呕吐、出汗、口渴、发热、瞳孔扩大、睡眠障碍等，部分滥用者可出现咬牙、共济失调。严重者出现心律失常、惊厥、循环衰竭、出血或凝血功能障碍、昏迷甚至死亡。

2）慢性中毒

长期大量滥用苯丙胺类药物可出现体重下降、磨牙动作、口腔黏膜损伤和溃疡、较多躯体不适主诉、肌腱反射亢进、运动困难和步态不稳等，伴有注意力和记忆力等认知功能障碍。

3）精神障碍

可在长期滥用药物后逐渐出现，也可在一次滥用后发生，其症状表现与偏执型精神分裂症相似，应注意鉴别。表现为错觉及幻觉、敏感、多疑、偏执、被害妄想、自伤和伤人等，个别患者出现躁狂样表现。

4）戒断症状

苯丙胺类药物依赖的躯体戒断症状、体征通常不明显，长期、大量滥用苯丙胺类药物后，停止使用数小时至数周可出现用药渴求、焦虑、抑郁、疲乏、失眠或睡眠增多、精神运动性迟滞、激越行为等症状。

（2）诊断

1）ICD-10苯丙胺类药物依赖诊断标准

①具有非医疗目的滥用苯丙胺类药物的强烈意愿；②对苯丙胺类药物滥用行为的开始、结束及剂量难以控制；③滥用苯丙胺类药物的目的是减轻或消除戒断症状；④减少或停止滥用苯丙胺类药物后出现戒断症状；⑤滥用苯丙胺类药物的过程中耐受性逐步增加；⑥不顾社会约束，选择滥用方式的（时间、地点、场合等）自控力下降；⑦由于滥用苯丙胺类药物逐步丧失原有的兴趣爱好，并影响到家庭、社会关系；⑧知道滥用苯丙胺类药物的危害仍坚持滥用；⑨减少或停止滥用苯丙胺类药物后出现戒断症状，重新滥用时剂量较前增加。在以往12个月内发生或存在3项以上即可诊断为苯丙胺类药物依赖。

2）诊断时还应注意以下几点

①末次使用苯丙胺类药物48小时内的尿毒品检测结果；②病史、滥用药物史及有无与之相关的躯体并发症，如病毒性肝炎、结核等，还应注意有无精神障碍、人格障碍等心理社会功能的障碍；③患者的一般情况、生命体征、意识状况，有无注射痕迹、有无相关的精神症状；④性病、艾滋病和病毒性肝炎等传染病的检测结果等。

（3）治疗

采用对症处理，同时给予心理行为治疗。

1）急性中毒

急性中毒时需采取如下措施，①将吸毒人员置于安静的环境，减少刺激；②严密监测生命体征，维持呼吸、循环稳定，维持水电解质平衡，必要时给氧；③鼓励多饮水，如口服滥用药物时间不超过4小时可行洗胃、催吐；④酸化尿液以加快苯丙胺类药物的排泄，予氯化铵，使尿液pH值控制在6.6以下。如果吸毒人员有高热、出汗、代谢性酸中毒，则不宜酸化尿液；⑤可采用物理降温方法降低体温；⑥若吸毒人员出现惊厥，则缓慢静脉注射苯二氮类药物，如地西泮，静脉注射地西泮能导致喉痉挛或呼吸抑制，应做好气管插管准备；⑦如出现严重高血压应警惕颅内出血，给予紧急处理，可使用酚妥拉明；⑧兴奋激越、行为紊乱，可使用多巴胺受体阻滞剂如氟哌啶醇，肌肉注射，亦可用苯二氮类如地西泮，静脉缓慢注射，如出现锥体外系反应可使用抗胆碱类药物，如氢溴酸东莨菪碱，肌肉注射。必要时可采取保护性约束；⑨谵妄：可用氟哌啶醇控制兴奋、激越、幻觉、妄想等症状，剂量不宜太大，以免加重意识障碍；⑩中毒程度极重者可采用腹膜透析或血液透析。

2）精神病性症状

应首先将吸毒人员置于安静的环境中，减少刺激、给予充分安慰，减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安和冲动攻击行为。可使用抗精神病药物，如利培酮、奥氮平，也可使用氟哌啶醇。兴奋躁动明显者可用氟哌啶醇，肌肉注射。注意苯丙胺类药物依赖可能导致多巴胺受体敏感性的改变，使用抗精神病药物易出现锥体外系反应。在幻觉、妄想症状消失后应逐渐停止使用抗精神病药物。若在急性中毒期出现精神病性症状，处理时还应参阅急性中毒治疗的相关内容。

3）情感症状

情感症状持续时间较长者，应予相应的对症治疗。①抑郁：可使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等新型抗抑郁药物或三环类抗抑郁药物；②焦虑：建议使用苯二氮卓类药物，如阿普唑仑。如焦虑症状持续存在，可给予丁螺环酮、坦度螺酮等非苯二氮类药物。

4）戒断症状

目前尚无可推荐的替代药物。一般来说，如能保证充足的睡眠和营养，大部分症状可在几日后逐渐消失，不需要特殊处理。部分吸毒人员在停药后出现较为严重的抑郁，可持续数周或更长时间，需密切注意，防范自杀。①抑郁、乏力、渴求等症状严重者可使用抗抑郁药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）；也可使用去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂，如文拉法辛；还可使用去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂，如米氮平。或使用三环类抗抑郁药，如米帕明（丙咪嗪）。②若吸毒人员出现幻觉、妄想症状，建议使用非典型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平，也可用氟哌啶醇，待幻觉、妄想症状消失后逐渐停止使用。③谵妄者应进行系统检查以排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血、滥用其他成瘾药物或酒精等。

5）心理行为治疗

主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题，主要目的是预防复发和复吸。药物治疗同时配合心理行为治疗可提高治疗效果，心理行为治疗应作为药物依赖治疗的重要环节。①动机强化治疗：帮助吸毒人员认识自己的问题，制订治疗计划并帮助吸毒人员坚持治疗，有助于增加戒毒治疗的成功率；②认知疗法：改变吸毒人员的不良认知方式，帮助吸毒人员应对急、慢性药物渴求，强化吸毒人员的不吸毒行为，预防复吸；③行为治疗：通过各种行为治疗技术强化不吸毒行为及其他健康行为，降低复吸的可能性；④集体治疗：通过交流发现吸毒人员间的共同问题，增进吸毒人员间的交流和理解，制订出切实可行的治疗方案，也可使吸毒人员在治疗期间相互监督、相互支持，增进其与医师间的接触，有助于预防复吸、促进康复；⑤家庭治疗：通过改善吸毒人员与其家庭成员间的关系，促进家庭成员间的感情交流，提高治疗支持程度。

患者男性，21岁，无业。患者近2年睡眠不好，睡不实，早醒，情绪不好，不愿见人，经常哭泣，逐渐变得敏感多疑，说满大街都是警察跟踪他，自己的想法别人都知道了，认为周围的人故意针对他，议论他、害他，看电视时认为电视机控制他，曾因怀疑一朋友跟踪自己，而将其轿车砸坏。近半年症状加重，睡眠不好，烦躁，疑神疑鬼，总是躲避。近20天出现情绪差，不愿动，进食少，并常常听到外面有汽车报警器声音，吓得不敢出屋，家人感到其精神不正常，带其来医院就诊。体查、神经系统检查无异常。与医生交流时不愿说话，明显紧张、恐惧，问医生是不是警察装的。

提问1：作为首诊医生，患者目前最可能存在哪些精神症状？

1.情绪低落；

2.关系妄想；

3.意志活动减退；

4.被害妄想；

5.夸大妄想；

6.被跟踪感；

7.物理影响妄想；

8.被洞悉感；

9.思维迟缓；

10.幻听。

提问2：根据患者的目前的表现，哪些诊断的可能性大？

1.偏执性精神病；

2.抑郁症；

3.偏执型精神分裂症；

4.失眠症；

5.恐惧症；

6.紧张型精神分裂症。

提问3：作为接诊医生采集病史时，还应特别询问哪些病史？

1.药物滥用史；

2.平时睡眠情况；

3.既往有无抑郁发作史；

4.吸烟史；

5.长期持续饮酒史；

6.器质性及躯体疾病病史；

7.既往人格特点。

提示：

提问4：患者诊断哪一种疾病的可能性最大？

1.偏执性精神病；

2.抑郁症；

3.偏执型精神分裂症；

4.失眠症；

5.恐惧症；

6.苯丙胺类药物所致精神障碍。

提示：

提问5：ATS急性中毒的临床表现有哪些？

1.心动过速；

2.瞳孔扩大；

3.血压增高；

4.瞳孔缩小；

5.惊厥昏迷；

6.大汗；

7.肌腱反射亢进；

8.腹痛腹泻；

9.幻觉妄想；

10.情感愚蠢不协调。

提问6：ATS急性中毒的治理措施有哪些？

1.置于安静环境，减少环境刺激；

2.及时给予纳洛酮治疗；

3.监测生命体征，保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡；

4.降压；

5.多饮水、服药4小时内可行洗胃催吐；

6.抗惊厥；

7.酸化尿液、加快ATS排泄；

8.物理降温；

9.控制兴奋、激越行为。

提问7：ATS戒断综合征的治疗原则有哪些？

1.用美沙酮或丁苯诺菲替代治疗；

2.对抑郁、渴求重者可选择三环类抗抑郁药或选择性5-HT再摄取抑制剂治疗；

3.若戒断中出现幻觉妄想可选用抗精神病药，如氟哌啶醇、利培酮等；

4.在幻觉妄想消失后应继续服用抗精神病药1～2年，巩固治疗；

5.对谵妄者应进行系统检查排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血等；

6.可选用可乐定、洛非西丁作为辅助治疗。