精神活性物质又称为成瘾物质，是一类能作用于中枢神经系统，引起情绪、行为甚至意识状态等精神活动改变的一类物质。药物依赖，是由于反复使用某种精神活性物质所引起的一种周期性或慢性中毒状态，具有以下特征：①强迫性觅药行为，常常不择手段地获取该药；②使用该药有加大剂量的趋势；③产生用药依赖，包括精神和躯体依赖；④对个人、家庭和社会产生危害。可产生依赖的精神活性物质很多，有的是天然的，有的是半合成的，有的是合法的，有的是非法的，它们有着不同的药理特性和毒性特点，包括酒精类、鸦片类、大麻类、镇静催眠剂、可卡因类、其他兴奋剂（包括咖啡因、致幻剂类；烟草、挥发性溶剂；其他精神活性物质）等。与精神活性物质相关的障碍分为两类，即精神活性物质使用障碍和精神活性物质所致的精神障碍。前者包括：①物质依赖状态，指一组认知、行为和生理症状群，明知道使用有害，但是继续使用，导致耐受性增加、戒断症状和强迫性觅药行为；②滥用：指一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成工作和学业，损害了身体、心理，导致法律上的问题等。精神活性物质所致的精神障碍包括急性中毒、戒断反应、人格改变、情绪障碍或精神病性障碍等。

1.病因与机制

（1）社会环境因素

引起药瘾的因素很多，如：精神活性物质的可获得性及价格，社会对精神活性物质的管理，社会压力，社会阶层与文化等因素；家庭的破裂或不和睦；同伴的相互影响、模仿，个人接受的教育，种族、职业、经济、环境、生活习俗等因素。

（2）个体素质因素

如遗传、代谢、心理状态和个性等因素。吸毒者常具有品行障碍（如学习成绩差、逃学、偷窃、违纪等），好惹麻烦、行为粗鲁、爱说谎、诈骗、自行其是、好奇心强、易冲动、好冒险等性格特征。

（3）药物依赖形成的机制

①代谢耐受性和细胞耐受性：前者是指因药代谢过程加快，在组织内浓度降低、作用减弱、有效时间缩短而言；后者是指因神经细胞有了某种适应性的改变而引起，使神经细胞只有血液中含有高浓度药物的情况下才能正常工作。②受体学说：脑内存在对吗啡类药物有特殊亲和力的吗啡受体以及内源性吗啡受体激动剂。因此推测药物依赖性的迅速形成可能与外源性吗啡与吗啡受体的特殊亲和力有关，后者被阻断后，造成耐受性的急剧增高。③戒断综合征的失用性增敏假说：吗啡受体长期被吗啡阻断后出现耐受性增高的同时，也可由于长期使用阿片类药物（瘾药状态）阻断了受体，出现失用性增敏，以致在停药过程中出现戒断综合征。

2.临床类型及临床表现

（1）阿片类依赖

阿片类物质包括鸦片以及阿片中提取的生物碱吗啡、吗啡的衍生物海洛因、人工合成的度冷丁、美沙酮和镇痛新。此类药物除镇痛外可引起欣快，易成瘾。常用剂量连续使用2周即可成瘾，具有强烈的精神依赖、躯体依赖及耐受性。

1）临床表现

海洛因依赖为常见类型。以中青年男性较多。初次吸食海洛因多为朋友怂恿，出于好奇。90%患者报告第一次吸食海洛因后感头晕、恶心甚至呕吐。断续吸食3～6天后，全部病例体验到“快感”，吸入方式最初为将海洛因加入香烟中抽吸，随后绝大多数吸毒者均改将海洛因粉末置于锡纸上加热后，用吸管将烟吸入，又称“追龙”。依赖形成的时间与患者吸食频率、用量大小和方式有关，大多数吸食1个月后形成依赖。海洛因依赖常见的临床表现包括：①精神症状：情绪低落、消沉、易激惹，失眠、睡眠质量差，工作与生活节律昼夜颠倒；性格改变极为明显：自私、说谎、诡辩，不关心他人，对社会家庭失去责任感；记忆力下降，注意力难以集中，创造能力和主动性减低。服用瘾药后情绪高、活跃。此时获得瘾药成为患者生活的中心，千方百计，通过各种非法途径搞到所使用的药品。②躯体症状：一般营养状况差、体重下降、食欲丧失、多汗、便秘、皮肤干燥、性欲减退。男性患者出现阳痿，性欲丧失，女性月经紊乱、闭经。其他可有脸红、头晕、出冷汗、体温升高或降低、心悸、心动过速、白细胞升高、血糖降低等。③神经系统检查：可见震颤、步态不稳、瞳孔缩小、腱反射亢进，也可发现吸吮反射、掌颏反射、霍夫曼征阳性等。部分患者脑电图可有轻度异常，β或θ活动增加。

2）戒断综合征

鸦片类戒断症状十分痛苦。一般在中断用药6～8小时后即出现打哈欠、流涕、流泪、寒战、出汗，身体不同部位疼痛，失眠，患者完全不能入睡，安眠药无效。患者痛苦呻吟，恶心呕吐，全身痛觉过敏，瞳孔扩大，发热出汗，焦虑不安，哀求给药，不给则进行威胁。此后症状加重也可出现程度不等的意识障碍，轻者表现为嗜睡，重者出现谵妄状态，精神运动性不安、躁动、鲜明生动的幻觉等。各种症状一般在停药24～36小时最为突出，或2～3天后便开始减轻。精神症状方面焦虑不安、失眠等症状持续1～2周或更久。在躯体戒断症状明显减轻后，精神依赖症状仍可十分明显，往往长期存在，甚至可达数年或数十年之久。

3）阿片类药物中毒

可以分为急、慢性中毒两种形式。急性中毒表现为意识障碍、瞳孔缩小呈针尖样、呼吸抑制等。昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制为阿片类药物急性中毒的三大典型表现。呼吸先变浅而慢，随着病情的加深渐出现叹息样呼吸或潮式呼吸，血压下降，体温下降。当缺氧严重时瞳孔可扩大，对光反射消失，伴有骨骼肌松弛，以下颌肌松弛为甚，有时常因舌后坠而阻塞气道，并发肺水肿、肺部感染，中毒严重者多在12小时内死于呼吸麻痹，超过48小时存活者，预后较好。慢性中毒表现为食欲缺乏、便秘、消瘦、衰老及性功能减退。

（2）巴比妥类及其他镇静安眠药依赖

随着安眠药、镇静剂的广泛应用，依赖者也不少见，其中以速可眠、安眠酮依赖者多见。巴比妥类药物可解除紧张，易产生精神依赖。由于耐药性的出现，剂量日趋加大，反复长期使用后可产生躯体依赖。

临床表现：长期大量服用安眠药的患者，均可出现程度不等的慢性中毒症状。躯体症状方面可见：消瘦、无力、食欲下降，胃肠功能不良，面色青灰，易出汗，皮肤划痕征阳性，性功能明显低下或消失。由于长期大量使用药物故还常伴有药物中毒性肝炎。神经系统体征可见：舌、手震颤，腱反射亢进，掌颏反射、踝阵挛以及锥体束征阳性等。一次大剂量服用巴比妥类药物，可引起意识障碍及轻躁狂状态，历时数小时至数天，伴有震颤、口齿不清、步态不稳等。长期大量服用可出现智能障碍，如记忆力、计算力、理解力明显下降，思考问题困难，工作学习能力有所下降。药物依赖形成后可出现人格改变，表现为不择手段偷药骗药，置家人生活于不顾，当面撒谎，直至戒断症状出现，无法忍受时才向家人和医生苦苦哀求给药。患者丧失进取心，对家庭和社会丧失责任感。戒断综合征：一般于停药24～72小时后出现，成瘾药物剂量愈大，药物镇静作用愈强，戒断症状愈重。轻者出现全身难受、不适、心慌、眩晕等类似神经症症状。重者出现全身肌肉抽搐、癫痫大发作或幻觉、类精神分裂症症状和意识障碍，如兴奋、冲动、言语零乱、多疑和幻视、幻听等。

（3）抗焦虑药物依赖

由于抗焦虑药物在临床上的使用不当、剂量过大、持续时间过长等原因，相继出现氯氮、地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等依赖，其中以眠尔通的耐药性和成瘾剂量最大，在不少国家已列为禁用的易成瘾药物。亦有报道一般治疗量即出现成瘾者，可能与患者的素质有关。临床表现为抗焦虑药长期、大量服用后可出现消瘦、无力、面色苍白、皮肤无光泽和性功能低下。一般智能障碍不明显。神经系统症状有：肌张力低下，腱反射低或不能引出，步态不稳。依赖形成后可有一定程度的人格改变。易激惹、意志薄弱、说谎、极端自私、吝啬，隐瞒病情，不择手段至急诊室骗药偷药。戒断综合征：明显的精神症状多在停药后1～3天后出现一过性兴奋、欣快、不眠、幻觉。临床表现与巴比妥类安眠药戒断症状相似。严重时可出现抽搐或癫痫大发作等。

（4）苯丙胺类药物依赖

近几年来苯丙胺类依赖与滥用在国外一些国家和地区已经超过海洛因的使用，有取代海洛因而成为主要的滥用毒品的趋势，我国也有迅速增高的趋势。公众对海洛因及其危害有所了解，但对苯丙胺类（冰毒、“摇头丸”等）毒品了解相对较少。苯丙胺为中枢神经兴奋剂，可减少嗜睡及疲劳感，提高精神及兴奋性。一般作用时间维持4小时。继之出现疲劳嗜睡。如连续每日小量服用，很快易产生耐受性。当前社会上滥用的“摇头丸”，是多种致幻性苯丙胺类兴奋剂的混合物，且掺杂了大量的其他物质。由于苯丙胺类兴奋剂的药物类型不同，吸食后的生理、心理反应也不一样。吸食苯丙胺后，可出现高度兴奋，食欲减退，不知疲倦，可以数十小时连续工作。减肥型苯丙胺类兴奋剂能明显抑制脑干饱食中枢神经活动，从而使食欲减退，以达到减肥目的，但也让使用者精力充沛，不思睡眠。与甲基苯丙胺相比，致幻性苯丙胺类兴奋剂的中枢兴奋作用较弱而迷幻感觉作用较强，能使服用者情绪兴奋并产生明显的迷幻感。滥用者口服后约半小时出现幻觉，警惕性下降，性开放倾向增强，极易出现群宿乱交行为。吸食苯丙胺类兴奋剂会产生耐药性，吸食一段时间以后必须加大用量才能达到吸食的快感和致幻效。戒断综合征中以抑郁为最常见，症状多在停药48～72小时达最高峰，以后逐渐减轻。严重者精神症状持续数周之久。长期、大量服用苯丙胺，可出现苯丙胺性精神病，临床症状与精神分裂症偏执型十分相似，表现为在意识清晰情况下出现被害妄想，牵连观念，幻觉等，但持续时间短，停药数天或数周后自行消失。抗精神病药物如酚噻嗪类及丁酰苯类等药物治疗有效。

3.诊断

物质依赖的诊断主要依据有长期、反复、定期、强制性的精神活性物质滥用史。对精神活性物质有强烈的渴求及耐受性；不能摆脱使用这种物质的欲望；对觅取这种物质的意志明显增强；为使用这种物质而经常放弃其他活动或爱好；明知这种物质有害，但仍继续使用，或为自己诡辩，或想不用或少用，但做不到或反复失败；使用时体验到快感；对这种物质耐受性增大，停用后出现戒断综合征。有理由能确定所出现的精神障碍是使用精神活性物质所引起的，同时也可以排除其他脑器质性疾病、心境障碍、精神分裂症和偏执性精神障碍等。

4.治疗

（1）一般原则

临床事实表明，一旦患者对药物产生依赖，戒断症状痛苦难耐，一般很难自动戒断。因此应住院进行治疗，即使自觉住院，患者往往不惜采取说谎、偷窃等手段骗取药物。故对入院患者必须详细检查其衣服、用品、书籍，杜绝一切获取瘾药可乘之机。这是确保治疗成败的关键。体质较好的成人患者，可在1周内撤完依赖所使用的药物。体弱、用药时间长久、药量大或老年患者，为避免断药过程中出现心血管意外、虚脱，可缓慢减药，宜在10天至2周内减完。

（2）支持与对症治疗

可改善患者营养，减轻戒药时的痛苦及急性中毒症状，可用大量维生素B族、维生素C、烟酸等。进行促大脑代谢药物的应用，如能量合剂、大量维生素C、烟酸、谷氨酸钠等加入葡萄糖溶液静脉点滴。戒断过程中有失眠、焦虑等情绪反应。宜采用不成瘾镇静剂，如小量奋乃静、氯丙嗪或泰尔登等。焦虑反应明显时，可适当用抗焦虑药物，如地西泮等，氯硝西泮兼有抗癫痫作用，可以预防减药过程中出现癫痫大发作。

（3）脱毒治疗

主要是针对成瘾性强、戒断症状重的依赖患者。脱毒可采用替代疗法，即用成瘾性较弱的药物替代之，特别在海洛因及其他阿片类成瘾的治疗中，如用美沙酮替代，开始以适宜的剂量控制戒断症状，一般在2～3周内逐渐减少乃至停止用药。如在非替代疗法治疗海洛因依赖的戒断过程中，易出现兴奋躁动甚至意识障碍，以戒药开始数天最为严重。须及时控制兴奋冲动并注意保护患者安全。一般可肌注或口服氟哌啶醇或氯丙嗪合并异丙嗪等。兴奋躁动严重者，对心血管系统功能良好的成年患者，可用氯丙嗪、异丙嗪合剂，用生理盐水稀释后，缓慢静注。当躯体依赖症状控制后，患者对药物渴求的心理依赖可在较长时间内存在。根据临床症状，可予以小剂量抗精神病药物或抗焦虑药物，继续巩固治疗至少2～3个月。

（4）心理治疗与康复

心理治疗十分重要。患者大多意志薄弱，对治疗缺乏信心，必须经常鼓励和支持患者坚持治疗，鼓励患者参加各项文体活动，转移其对瘾药的注意力。家庭社会支持，对患者出院后的巩固疗效十分关键。在康复阶段必须取得家庭和工作单位的支持和监督，切断瘾药的来源和与瘾药提供者的交往，否则即使在住院条件下戒断成功，出院后疗效不易巩固且有重染旧习的可能。出院后应坚持长期观察随访，预防复发。

（5）预防

毒品的滥用不仅仅是一医学问题，亦是一个社会问题。预防药物依赖的发生，需要采取综合性措施，控制易成瘾物质的生产、销售、临床使用。在医务人员中普及有关知识，提高对安眠药、抗焦虑药、吗啡类成瘾的警惕和早期识别，以减少成瘾的产生。在已形成药物依赖流行的地区，需要在群众中广泛宣传其危害性，动员社会力量，协助合作，综合治理。

患者男性，34岁，某餐饮业公司经理。一天晚上8点独自就诊，自诉不明原因严重腹痛、全身不适、发冷4小时，伴腹泻两次，无脓血便。体检：体温36.5℃，脉搏126次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg，无腹部肌肉紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音10次/分，体检中不停地流涕、流泪、打哈欠，神经系统未见病理反射。

提问1：作为接诊医生在采集病史时，应该特别注意询问哪些病史？

1.癫痫病史；

2.进食生冷或不洁食物的病史；

3.平时睡眠情况史；

4.有无头痛病史；

5.长期持续大量饮酒历史；

6.药物滥用史；

7.吸烟史；

8.尿路、胆道结石病史。

提示：

提问2：此时患者要求注射度冷丁最主要的目的可能是什么？

1.止痛；

2.镇静；

3.止泻；

4.患者躯体疾病病痛严重，急于缓解症状；

5.缓解物质依赖的戒断症状；

6.患者比较娇气；

7.以上都不是。

提问3：怎样才能快速准确地确定一个人是否有阿片类药物依赖？

1.仔细询问病史；

2.威胁要将其送到戒毒所；

3.由公安人员审讯；

4.尿（或血液）毒品检测；

5.给予吗啡注射观测是否立即出现快感；

6.注射阿片类受体阻断剂，观察有无戒断症状立即出现；

7.作麻醉分析。

提示：

提问4：作为接诊医生你考虑哪一种疾病的可能性最大？

1.脑血管病；

2.有机磷中毒；

3.巴比妥药物急性中毒；

4.阿片类药物中毒；

5.心因性木僵；

6.安眠药急性中毒；

7.抑郁症。

提示：

提问5：阿片类药物急性中毒的临床表现有哪些？

1.腹疼腹泻；

2.呼吸减慢；

3.体温升高；

4.心跳减慢；

5.体温降低；

6.瞳孔扩大；

7.瞳孔缩小；

8.血压降低；

9.肌肉松弛。

提问6：海洛因等阿片类药物依赖者常有哪些行为特征？

1.从不考虑戒毒；

2.以强制性用药为中心；

3.说谎；

4.放弃前途、放弃健康、放弃一切；

5.放弃仕途升迁，但是不放弃妻子与父母；

6.吸毒的同时而不贩毒；

7.吸毒的同时而贩毒；

8.常常主动戒毒；

9.男盗女娼是吸食者的常见后果。

提问7：现代常用的海洛因等阿片类药物成瘾戒断疗法有哪些？

1.纳洛酮脱瘾疗法；

2.镇静安眠药脱瘾疗法；

3.丁丙诺啡脱瘾疗法；

4.纳曲酮脱瘾疗法；

5.可乐定脱瘾疗法；

6.美沙酮替代疗法；

7.抗精神病药物脱瘾疗法；

8.二氢埃托啡脱瘾疗法；

9.抗抑郁药物脱瘾疗法。

提问8：有关苯丙胺物质依赖的叙述正确的有哪些？

1.苯丙胺是一种神经系统的兴奋剂，长期使用能导致幻觉、妄想；

2.苯丙胺的使用可以增强体力，增加食欲；

3.苯丙胺停止使用可以出现抑郁及自杀；

4.滥用苯丙胺常常瞳孔缩小；

5.苯丙胺临床上可用于减肥；

6.苯丙胺临床上可用于脱瘾治疗；

7.苯丙胺临床上可用于镇痛；

8.苯丙胺临床上可用于多动症的治疗；

9.苯丙胺临床上可用于抽动症的治疗。