（一）左旋多巴所致精神障碍

左旋多巴是多巴胺的前体，是治疗帕金森病的常用药物，精神障碍作为左旋多巴的一个不良反应很早就有报道，一般认为精神障碍的发生率约占10%～15%，精神症状大多表现为幻觉妄想状态。

1.发生机制

拟精神病药物苯丙胺能使正常人引起与急性精神分裂症偏执型临床十分相似的症状，典型的抗精神病药物均对多巴胺神经功能有拮抗作用，可以治疗精神分裂症阳性精神症状。因此有关精神分裂症的多巴胺神经功能亢进假说正好可以解释左旋多巴引起的精神症状等。

2.临床表现

左旋多巴所致精神障碍临床上可以分为两类：一类为在意识清晰状态下出现的幻觉妄想状态。幻觉可以为幻视、幻听，但是幻视较常见（精神分裂症患者幻听较为常见）。幻视开始多为非威胁性的如凭空看到已故的亲人或宠物，这种幻觉常在晚上发生，常常伴有生动的梦境。幻视可能是疾病早期的唯一表现，这个时期患者可能有较好的自知力。随着疾病的进展，幻觉可以越来越具有威胁性，而且可以出现妄想。妄想常见的是被害妄想、嫉妒妄想等，如坚信有人企图谋害他或偷他的钱财等，或认为自己的配偶对自己不忠诚等。另一类为意识模糊状态，一般单纯地使用左旋多巴不会出现。意识模糊状态的出现可能有许多因素，如合用某种药物、躯体感染、营养不良、脱水以及内分泌或代谢异常等。少数也可以有抑郁、焦虑的表现，一般无明显的智能障碍、记忆障碍或情感淡漠等阴性精神症状。

3.诊断与鉴别诊断

根据患者既往左旋多巴的用药史、临床上特征性的幻觉妄想以及无明确的精神病史等可以确立诊断。需要与晚发性精神分裂症鉴别时也不困难，晚发性精神分裂症一般无左旋多巴用药史，无明显的幻视，以较系统的妄想等为主要临床表现。

4.治疗与预后

左旋多巴所致精神障碍的病例中，一些患者尽管常常出现幻觉，未经药物治疗，其功能仍数年保持完好。当幻觉妄想等症状明显，自知力下降，存在伤人及自伤的危险，影响患者的工作或生活时，可以采取药物治疗，如选用非典型抗精神病药物。有研究者认为在使用抗精神病药物之前，应该尽可能减少左旋多巴的使用剂量或停止使用，观察患者精神症状是否减少或可能消失；但是也有人认为会使患者产生不必要的风险，并推荐立即采用非典型抗精神病药物治疗。

对于帕金森病患者治疗中出现的精神症状，减少甚至停止使用左旋多巴，或者使用抗精神病药物治疗，都存在使帕金森病患者运动障碍加重的风险，治疗变得比较复杂。目前有研究认为氯氮平能有效地控制精神症状且不加重运动障碍，但是存在其他副作用，如镇静、便秘、流口水等不良反应。另有研究显示：喹硫平也可以显著改善其精神症状，喹硫平与利培酮、奥氮平相比较，其锥体外系反应等均较小，可以考虑作为治疗帕金森病精神症状的一线药物，其耐受性也比氯氮平好。

（二）肾上腺皮质激素所致精神障碍

近年来临床上广泛应用肾上腺皮质激素，国外报导引起精神障碍的发生率为5%～10%，国内报导其副作用如过敏反应、感染扩散、皮质功能衰竭之外，也有关于精神障碍的报导。在临床上可看到可的松、强的松龙、地塞米松等治疗疾病时发生精神障碍。

文献报导精神障碍常发生于治疗持续时间较短时，如数日之后或两个月之内，曾有报告在第一次注射后即发病者，大多数作者认为精神症状的严重程度与治疗总量及持续时间无关，而认为病前性格特点、既往精神病史和躯体功能状态等个体差异是重要的因素。

发病机制尚不明确，有人观察到此种精神病的症状与Cushing病引起的相类似，因此认为服用皮质激素可引起机体内过量，致使脑功能改变而发生精神障碍。也有人认为与皮质激素引起电解质障碍或代谢障碍有关。根据实验室资料，服用ACTH或可的松的患者，有的出现5～7次/秒轻度慢波脑电活动，证明激素对大脑功能有一定影响。

1.临床表现

（1）躯体症状

面部及躯干的向心性肥胖为本病特征性体型，包括满月脸、颈背部脂肪堆积、隆起、腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小，面色红润而有光泽，有脂溢出现象。皮肤变薄，易出现紫癜和瘀点，毛细血管脆性试验多呈阳性。面部及背部皮肤经常发生痤疮。体毛增多，增粗，色黑，部分患者有脱发现象。高血压约80%患者收缩压和舒张压升高。有骨质疏松、脱钙，以支重骨为明显，如脊柱、骨盆可能发生病理性骨折。患者多自觉腰背痛、四肢乏力，伤口愈合困难。女性患者多有月经减少或闭经、乳腺萎缩、阴蒂增大；男性患者有阳痿、睾丸萎缩。

（2）精神症状

①情感障碍：是较突出的症状，如欣快、易激惹、紧张、情绪不稳等。患者主动叙述病理体验，情感反应鲜明，表现为轻躁狂状态。许多作者认为欣快是由于皮质激素直接作用的结果，也是本病的特征之一。临床表现抑郁状态者较少。②意识障碍：表现为轻度的意识障碍，患者对时间定向力不完整，对外界反应迟钝，有丰富的幻觉。有的患者在出现精神症状当时未发现意识障碍，待病情好转后有部分遗忘。③妄想状态或幻觉妄想状态：多为片段的妄想，内容多为迫害性质。有的患者并出现幻觉，以幻视为常见，如看见身上、床上有许多虫子。有的有幻触，如感到有人刺他的身体，吸他的血，表现恐惧不安。④兴奋状态：患者可表现为言语兴奋、内容零乱、吵闹不安、恐惧或激怒等。精神症状常有如下特点：①症状波动性大：如有的患者很快出现关系妄想及被害妄想，情绪激动，常有自伤行为，自知力丧失，数日之内症状可多次起伏，自知力时而恢复，时而丧失；②症状易变换：如患者由妄想状态转变为思维迟钝，后又表现欣快。有的患者开始有片断关系妄想转变为反应迟钝，后又表现丰富的幻觉妄想状态，并伴有言语兴奋。症状转变较迅速、突然，可与精神分裂症相鉴别。

2.治疗

（1）逐渐减药或停药或改换他种激素

如因躯体疾病不能停用激素，可继续小量使用，或同时配合抗精神病药物治疗。

（2）对症处理

对精神症状可根据不同情况给予地西泮2.5～5mg，奋乃静2～4mg，氯丙嗪25～50mg，每日3次。

（三）抗胆碱药所致精神障碍

抗胆碱药如阿托品、颠茄、东莨菪碱、山莨菪碱等。民间治疗风湿热、支气管哮喘、关节病等用的洋金花（或称风茄花、曼陀罗花）也属于这类药物。引起中毒的原因为多服或误服。

1.临床表现

意识障碍最多见，可为嗜睡、谵妄、昏迷等不同程度的意识障碍。出现错觉幻觉如认错人、看到内容鲜明生动的物体。由于这类药物引起交感神经兴奋、副交感神经抑制，表现为抑制分泌、口干、口渴、瞳孔散大、视物模糊、头痛、颜面潮红、呼吸脉搏加速、血压升高、发热，严重者可有抽风、昏迷。

2.防治

（1）本类药物应防止滥用，治疗用药时剂量不宜过大。对野生药物应加强管理，普及药物知识，防止误服。

（2）急性中毒可按内科急救原则处理，洗胃输液、服用维生素等。

（3）在深度昏迷时可用拮抗药，如毒扁豆碱2mg加入25%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射。15分钟后可再重复。因为药在体内分解甚快，待症状消失后，仍应每小时静脉注射1mg或口服2mg，连用3小时，或给予毛果芸香碱或新斯的明皮下注射。但这些药物不易透过血脑屏障，对中枢神经作用不明显。

（4）对精神症状可给予抗焦虑药物如地西泮、氯氮以及巴比妥类药，不宜用抗精神病药物。

（四）抗结核药物所致精神障碍

在各种抗结核药中，异烟肼、环丝氨酸及乙硫异烟胺，都可引起中枢神经系统的毒性反应和显著的精神异常。

异烟肼为常用的抗结核药。国内外学者有认为中枢神经系统中毒症状的发生似与剂量关系不大。也有人提出用较大剂量或进行椎管内注射时较易发生。一般认为有癫痫、精神病、人格明显不稳的、有遗传素质、慢性酒精中毒与高龄动脉硬化者，易发生严重的神经系统并发症，出现精神障碍。

异烟肼引起精神症状的原因，多数学者曾认为是“竞争抑制”的结果，而引起B族维生素，特别是菸草酸和维生素B₆缺乏所致。因为菸草酸是构成体内辅酶Ⅰ及Ⅱ的原料，而异烟肼在化学结构上与菸草酸相似，因此异烟肼在体内与菸草酸互相竞争。当异烟肼量增加，菸草酸量减少时，异烟肼就抑制菸草酸；并代替之而成为辅酶Ⅰ及Ⅱ的构成部分。这种辅酶Ⅰ及Ⅱ并不是真正的辅酶。不能辅助细胞完成氧化还原反应，因此便产生了菸草酸缺乏症，如神经炎、精神病等。同时也抑制菸草酸在体内完成细胞新陈代谢所必需的辅酶而引起精神症状。维生素B6的化学结构也与异烟肼相似，同样也产生了竞争性抑制。异烟肼抑制了维生素B6在体内正常代谢作用，引起维生素B6缺乏症，因而引起精神症状。另外有学者认为，与药物的单胺氧化酶抑制作用造成儿茶酚胺代谢障碍有关。

1.临床表现

（1）精神症状

①意识障碍较多见，可由轻度意识模糊、混浊、谵妄以至昏迷，并伴有丰富的恐怖性的幻觉，如看到毒蛇、猛兽、死人的形象，或听到威胁或污蔑性的幻听，患者为此恐惧不安；②幻觉妄想状态的患者意识清楚，有明显幻听、自罪妄想和被害妄想；③柯萨可夫综合征，出现记忆减退、虚构症、定向障碍，并有判断错误；④可产生木僵状态、躁狂状态、抑郁状态及脑衰弱状态。

（2）神经系症状及体征

①周围神经改变，以感觉障碍为主，常表现在肢体末端，如过敏、麻木、足底烧灼感、感觉异常等，膝腱反射减退或消失，严重者则有肌麻痹、震颤以至肌萎缩；②癫痫发作多为大发作；③自主神经功能障碍，有口干、便秘、阳痿、排尿困难、皮肤变色、营养、体温与发汗等障碍；④维生素缺乏性皮炎、舌炎、毛细血管脆性增加、白细胞减少等。

2.治疗

（1）停服异烟肼，改用其他抗结核药。

（2）给大量B族维生素：菸草酸100～200mg，每日3次口服、或肌肉。静脉注射。维生素B₆ 10～20mg，每日3次口服，或50～100mg，每日一次肌注或静注，以及维生素C、维生素E等。

（3）精神药物治疗，可给予抗焦虑药，必要时可给予抗精神病药物如利培酮、氯丙嗪等。

患者，刘××，男性，80岁，退役老兵。近3～4个月来突然变得易发脾气、失眠、多疑，认为有人要害他，有时自言自语。有时当屋里只有他和妻子两个人的时候，他好像在跟另外一个人谈论什么事情，多次诉听到了其他房间里有人在议论他。拒绝进食，坚信食物中有毒药，认为妻子和邻居有不正当的男女关系，并且认为其女儿偷了他的钱财。有时诉看到了他们家里已经死去了的狗和已经去世母亲，但是他知道那些都不是真的，对他没有产生任何影响。过去无精神病史，不认为自己有病，今日被动就诊。

提问1：你认为患者可能有哪些精神症状？

1.意识障碍；

2.评议性幻听；

3.命令性幻听；

4.嫉妒妄想；

5.恐怖性的视幻觉；

6.视幻觉；

7.无自知力；

8.被害妄想；

9.功能性幻听。

提问2：根据患者的表现你应该考虑诊断哪种疾病？

1.晚发性精神分裂症；

2.偏执性精神障碍；

3.脑炎所致的精神障碍；

4.躯体疾病所致的精神障碍；

5.抑郁症；

6.躁狂症；

7.心因性反应；

8.精神活性物质所致的精神障碍；

9.非依赖性物质所致的精神障碍。

提问3：为进一步明确诊断，应该首先进行下列哪些必要的措施？

1.详细的神经系统检查；

2.头颅CT或MRI检查；

3.WISC-R智力测验检查；

4.BPRS检查；

5.MMSE检查；

6.补充必要的既往病史；

7.MMPI检查。

提示：

提问4：对于该患者此时应该考虑诊断为哪一种疾病较为合适？

1.晚发性精神分裂症；

2.偏执性精神障碍；

3.脑血管病所致的精神障碍；

4.内分泌疾病所致的精神障碍；

5.左旋多巴所致精神障碍；

6.颅内肿瘤所致精神障碍。

提示：

提问5：左旋多巴所致精神障碍常见的临床精神症状有哪些？

1.幻听；

2.幻视；

3.意识障碍；

4.情感淡漠；

5.妄想；

6.意志减退；

7.记忆障碍；

8.智能障碍；

9.思维贫乏。