狂犬病，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，致死率极高。人狂犬病通常由病兽以咬伤的方式传给人人体而受到感染。临床主要特征为恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

1.发病原因及机制

狂犬病主要是感染了狂犬病毒所致，狂犬病毒含5种主要蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及膜蛋白（M）等。糖蛋白能与乙酰胆碱结合，决定了狂犬病毒的噬神经性，能刺激抗体产生保护性免疫性反应。N蛋白导致的抗体不具中和力，可用检测浆内包涵体有助临床诊断。狂犬病的致病过程可分为三个阶段：

（1）局部组织内繁殖期

病毒自咬伤部位侵入后，于伤口附近肌细胞内小量增殖，再侵入近处的末梢神经。

（2）侵入中枢神经期

病毒沿周围神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，其速度约每小时3mm。到达脊髓的背根神经节后，病毒即在其内大量繁殖，然后侵入脊髓很快到达脑部，主要侵犯脑干和小脑等处的神经元。

（3）向各器官扩散期

病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。由于迷走神经核、吞咽神经核及舌下神经核的受损，可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛，临床上患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状；交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损，可引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡。

2.临床表现

（1）临床表现可分为四期

1）潜伏期

潜伏期长短不一，最短3天最长19年，一般平均约20～90天。在潜伏期中感染者没有任何症状。

2）前驱期

感染者开始出现全身不适、低热、头疼、恶心、疲倦，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等感觉异常症状。本期持续2～4天。

3）兴奋期

表现为高度兴奋，突出为极度的恐怖表情、恐水、怕风。体温升高（38～40℃）、恐水为本病的特征，但不是每一例都有。典型患者虽极渴而不敢饮，见水、闻水声、饮水或仅提及饮水时也可以引起咽喉肌严重痉挛。外界刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛，可有声音嘶哑，说话吐词不清，呼吸肌痉挛可出现呼吸困难和发绀。交感神经功能亢进可表现为大量流涎、大汗淋漓、心率加快、血压升高。但患者神志多清楚，可有精神失常及幻觉出现等。本期持续1～3天。

4）麻痹期

如果患者能够度过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。

（2）临床症状可分为两型

1）狂躁型

最常见。前驱期持续1～4日，兴奋期一般1～3日，麻痹期持续时间较短一般为6～18小时。整个病程平均4日，一般不超过6日，超过10日者极少见。

2）麻痹型

较少见。以脊髓或延髓受损为主，该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常以高热、头痛、呕吐腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，继之出现各种瘫痪，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可较长，约7～10日。

3.诊断

（1）临床诊断

根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。但在疾病早期，儿童及咬伤不明确者易误诊。确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。

（2）实验室检查

1）血常规

白细胞总数（12～30）×10⁹/L不等，中性粒细胞多在80%以上。

2）免疫学试验

①荧光抗体检查法：取患者唾液、咽部或气管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神经元纤维的皮肤切片，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原；②酶联免疫技术检测狂犬病毒抗原：可供快速诊断及流行病学之用，如患者能存活1周以上则中和试验可见效价上升，曾经接种狂犬疫苗的患者，中和抗体须超过1∶5000方可诊断为本病；③病毒分离：患者唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒，经中和试验鉴定可以确诊，但阳性率较低；④内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或作病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70%～80%。

4.鉴别诊断

需与狂犬病癔症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。

（1）狂犬病癔症

国外称癔症性假性狂犬病，由于狂犬病是一种非常恐怖的疾病，一些癔症患者在暴露后想象自己患有此病。通过暗示，他们常表现为恐水、狂躁，假性恐水是一种夸张的表现，有明显缺乏咽肌痉挛的特点，也常无发热等特殊的前驱症状和特异性的实验室检查。患者的病情不再发展。

（2）破伤风

早期症状是牙关紧闭，以后出现苦笑面容及角弓反张。破伤风患者试图吞咽可引起痛苦的肌痉挛，但不恐水。破伤风受累的肌群在痉挛的间歇期仍保持较高的肌张力，而狂犬病，这些肌群在间歇期却是完全松弛的。破伤风通过适当的精心治疗，一般能够恢复。

（3）病毒性脑膜脑炎

有明显的颅内高压和脑膜刺激征，早期可出现意识障碍，常见的病毒有乙脑病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒。除了狂犬病脑炎外，这些病毒中任何一种脑部感染都不会引起恐水表现。

（4）脊髓灰质炎

通过免疫预防，目前发病已经很少。麻痹型脊髓灰质炎易与麻痹型狂犬病混淆。此病有一个双向热型起病，在双侧肢体出现不对称弛缓性瘫痪外，常常伴有感觉过敏，脑脊液呈细胞蛋白分离现象，其分类以多核粒细胞为主，而狂犬病的整个病程中以淋巴细胞为主。更主要的是脊髓灰质炎病毒可以从脑脊液、咽部和大便中分离出。补体结合抗体阳性，特异性IgM抗体阳性均可作出确诊。

5.治疗及预后

（1）急救措施

1）立即清洗伤口

被病狗咬伤后，应立即冲洗伤口，关键是洗的方法。伤口较小，较表浅，无大活动性出血时，可自行先用自来水或肥皂水直接冲洗伤口，至少冲洗30分钟，尽量把可能进入伤口的病毒冲洗掉，冲洗之后要用干净的纱布把伤口盖上。对于严重咬伤，应立即前往医院处理。

2）全程预防接种

被疯狗咬伤后，即使是再小的伤口，也有感染狂犬病的可能，同时可感染破伤风，伤口易化脓。患者应按照要求注射狂犬病疫苗和（或）破伤风抗毒素预防针。

综上所述，及时正确处理伤口、及时全程预防接种可以预防狂犬病和降低发病率。

（2）综合治疗

狂犬病发病后以对症综合治疗为主，没有特效的治疗方法，包括：①单室严格隔离患者，尽量保持患者安静，减少光、风、声的刺激，狂躁时用镇静剂；②加强监护治疗，维持水电解质及酸碱平衡等。

（3）预后

凶险，一旦发病病死率几乎100%，对人类的生命构成极大的威胁。

患者，男，36岁。因“急起发热，周身不适3天，兴奋、吵闹、疑被害5小时”入院。入院后出现不停喘气、吐口水、打手势，紧张、害怕、惊恐。要求把窗帘拉上，不住地喝水，称有人在矿泉水瓶内下了毒药，要害他。患者有呕吐咖啡样物。既往体健，家族史阴性。查体：体温39.2℃，心率130次/分，呼吸26次/分，血压160/90mmHg，咽部充血，双肺呼吸音粗，其他无阳性发现。白细胞200×109/L，中性粒细胞0.86，血钾2.9mmol/L，二氧化碳结合率49mmol/L。精神检查：意识清晰，定向准确，接触差，对检查欠合作，在房间内来回走动，不停地吐口水，无自知力。

提问1：该患者存在哪些精神症状？

1.恐惧；

2.错觉；

3.幻觉；

4.感觉过敏；

5.情感不协调；

6.可疑被害妄想；

7.可疑关系妄想；

8.病理性象征性思维。

提问2：该患者存在哪些躯体症状？

1.发热；

2.呕吐；

3.焦虑；

4.呼吸急促；

5.心慌；

6.头疼；

7.不协调性兴奋。

提问3：依据目前的症状、体征及辅助检查，急需如何处理？

1.降温；

2.抗炎；

3.降压；

4.输血；

5.立即肌肉注射氟哌啶醇10mg，控制兴奋状态；

6.放松训练；

7.大量补液；

8.纠正电解质紊乱；

9.系统抗抑郁焦虑治疗。

提问4：此时应考虑下列哪些诊断？

1.惊恐发作；

2.心境障碍；

3.急性脑病综合征；

4.感染所致精神障碍；

5.精神分裂症；

6.躁狂发作；

7.广泛性焦虑；

8.恐惧症。

提示：

提问5：此时，应该如何处理？

1.继续加大抗精神病药物剂量；

2.进一步追问病史；

3.认知疗法；

4.隔离；

5.尽量保持患者安静，减少光、声的刺激；

6.请感染科会诊；

7.厌恶治疗；

8.暴露疗法。

提示：

提问6：此时应考虑下列诊断哪种疾病？

1.惊恐发作；

2.心境障碍；

3.急性脑病综合征；

4.狂犬病所致精神障碍；

5.精神分裂症；

6.躁狂发作；

7.广泛性焦虑；

8.恐惧症。

提问7：此患者的预后如何？

1.预后凶险，一旦发病病死率几乎100%；

2.最后常死于呼吸肌麻痹；

3.立即接种疫苗，有25%的存活率；

4.血清联合疫苗，有50%的存活率；

5.肌肉注射高效价免疫球蛋白联合狂犬疫苗，有50%的存活率。

提示：

提示：经隔离治疗，下午3时，该患者死于呼吸、循环衰竭。