（一）血糖的体内调节机制

1.内源性调节

机体自身的激素调节和神经-体液调节，血糖平衡的调节是生命活动调节的一部分，是保持内环境稳态的重要条件，血糖平衡的调节途径有激素调节和神经-体液调节。激素的调节，主要是胰岛素对血糖含量的调节。胰岛素是由胰岛B细胞分泌。胰岛素的作用是促进糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的合成代谢，它的最主要功能是调节糖代谢，促进全身组织对糖的摄取、储存和利用，从而使血糖浓度降低。胰岛素是体内唯一能降低血糖浓度的一类激素，它不能直接发挥作用，必须和所要结合的细胞膜上的胰岛素受体紧密结合后，才能产生生理效应。当血液中的血糖浓度升高时，会刺激胰岛素释放；当血糖浓度降低时，则会引起使血糖升高的另一类激素（胰高血糖素或肾上腺素）的释放。由于它们之间的微妙关系，使得人体血糖含量总能保持在正常范围内。

2.外源性物质对血糖的影响

正常人的糖代谢通过神经、激素等的调控，处于相对的动态稳定状态。但先天性的某些酶缺陷、神经系统紊乱及内分泌失调，均可引起糖代谢障碍，使血糖发生波动。在采取饮食控制和适当运动仍不能控制血糖时，就需用药物进行调节。但临床上一些常用的药物也对降糖药有影响，作为临床医生，必须对此有所了解。

（1）降压药

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），高血压患者常出现胰岛素利用障碍，ACEI对改善胰岛素利用有效。如依那普利降低血糖的效果比卡托普利好。西拉普利可在血糖升高时使胰岛素分泌增加，但对改善胰岛素利用效果不明显。就卡托普利、依那普利、喹那普利、雷米普利、赖诺普利5种ACEI对改善胰岛素的利用效果而言，其中赖诺普利的作用最为明显。

（2）钙离子拮抗剂

该类药能提高胰岛素的敏感性。以氨氯地平进行双盲对照研究，结果显示，氨氯地平能增加胰岛素介导的葡萄糖摄取，可能通过降低细胞钙离子的水平来恢复胰岛素介导的血管扩张作用，进而增加肌肉组织的血流灌注，改善葡萄糖的利用。

（3）拟肾上腺素药

多数拟肾上腺素药可致高血糖，如肾上腺素是α及β受体激动剂，能促进糖原及脂肪分解，使血糖升高，禁用于糖尿病患者。大剂量应用去甲肾上腺素时，能促进糖原分解及干扰胰岛素的分泌，从而导致高血糖。β₂受体激动剂临床常用于哮喘患者，但对于糖尿病患者，由于β₂受体激动剂有升高血糖的作用，故糖尿病患者应慎用此类药物。

（4）β受体阻断剂

该类药物虽然能抑制糖原分解，但并不直接影响正常人静息时的血糖及胰岛素水平，也不影响胰岛素的降血糖作用，而使得由胰岛素引起低血糖后的血糖恢复速度减慢。但发生高血糖时，该类药物又可抑制胰岛素分泌，使高血糖持续时间延长，从而迫使应用胰岛素的剂量增大。应用非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，可阻止肾上腺素升高血糖，干扰机体调节血糖的功能，使血糖恢复正常水平的时间延迟。当它与降糖药合用时，能增强降血糖作用，还可掩盖某些低血糖症状，如心动过速，致使低血糖时间延长。

（5）激素类药物

糖皮质激素类如泼尼松、可的松、地塞米松等，这些药物能增加肝糖原的合成，减少组织对糖原的利用和分解，使血糖升高。雄激素可明显影响葡萄糖和胰岛素的内环境稳定性，引起糖耐量降低和高胰岛素血症，使胰岛素的降糖作用减弱，从而也削弱了口服磺脲类降糖药的降血糖作用，故两者不宜合用。口服避孕药可减少周围组织对葡萄糖的利用使血糖升高；大剂量应用孕激素也能升高血糖。如炔雌醇可使糖耐量降低，对隐性糖尿病者，可诱发糖尿病，这可能是因为雌激素能增强生长激素的活力，引起尿糖、血糖升高的缘故。而生长激素有拮抗胰岛素的作用，能影响糖代谢，使糖耐量减弱，甚至会引起糖尿病。生长抑素可抑制胰高血糖素和胰岛素的分泌，长期应用可致高血糖。甲状腺素可升高血糖浓度，促皮质激素能促进糖皮质激素的分泌。

（6）抗感染药

①磺胺类，该类药可与胰岛素竞争血浆蛋白，从而使血液中游离的胰岛素增多。同时，磺胺类药与磺脲类降糖药特别是甲苯磺丁脲等药合用时，可致磺脲类降糖药的游离部分浓度增高。此外，它还可减少磺脲类药的肾排泄，使其作用时间延长，应用时要注意调整降糖药的药量。②氯霉素，氯霉素可抑制肝药酶，减少磺脲类降糖药的肝脏代谢，从而使其降血糖作用增强，如与甲苯磺丁脲等降糖药物合用可引起低血糖。③青霉素，能减弱磺脲类降糖药与血浆蛋白结合力，从而使其降血糖作用增强。④喹诺酮类，应用该类药可导致低血糖，特别是对于高龄患者和肾功能障碍者。如糖尿病患者大剂量应用左旋氧氟沙星，可导致低血糖。

（7）抗结核药

异烟肼、利福平等能促进肝脏分泌较多的药酶加速甲苯磺丁脲的代谢与排泄，从而缩短甲苯磺丁脲的半衰期，影响降血糖作用，降低降糖药的疗效，使血糖升高。另外，其他抗结核药如吡嗪酰胺、乙胺丁醇也可使血糖难以控制。

（8）咪唑类抗真菌药

如氟康唑、咪康唑，与磺脲类降糖药合用，能抑制磺脲类降糖药的代谢，从而使磺脲类降糖药的半衰期延长，但也可能发生低血糖。

（9）利尿剂等药物

噻嗪类利尿剂可抑制胰岛素释放和外周组织对葡萄糖的利用，使血糖升高。速尿、丁尿胺、醋氮酰胺、氨苯蝶啶也可引起血糖升高，故糖尿病患者应慎用。二氮嗪可使血糖升高，它可抑制胰岛素的释放，减少葡萄糖的利用，同时促使内源性儿茶酚胺释出增多，使血糖升高。哌唑嗪能改善胰岛素的敏感性，使血糖降低。

（10）非甾体消炎镇痛药

消炎痛、水杨酸盐，可减弱磺脲类降糖药与血浆蛋白结合力，从而使血液中游离磺脲类降糖药增多，大剂量服用此类药物可增强磺脲类降糖药的降血糖作用。此外，水杨酸盐还可减少磺脲类降糖药的肾排泄，使磺脲类降糖药作用增强，胰岛素的分泌增多，也可增加周围组织对葡萄糖的吸收。另外，阿司匹林用于糖尿病患儿，易出现低血糖，故对糖尿病患儿应慎用。其他如扑热息痛也可致低血糖。

（11）其他

酶诱导剂如卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、灰黄霉素等，能激活肝微粒体酶，增加肝脏对磺脲类降糖药的代谢而减弱降血糖作用。单胺氧化酶抑制剂如异烟肼等，能抑制肝药酶，影响降糖药物的代谢而增强降血糖作用。

（二）低血糖症导致精神障碍的机制

1.中枢神经系统对低血糖最为敏感

系因神经细胞本身无贮备，其所需能量几乎完全依赖于血糖提供，即使在1型糖尿病亦不例外。这是因为脑细胞对葡萄糖的利用无需外周胰岛素参与。中枢神经每小时约消耗6g葡萄糖，低血糖症时脑细胞能量来源减少，很快出现神经症状或称神经低血糖症（neuroglycopenia）。最初表现为心智、精神活动轻度受损，继之出现大脑皮质受抑制症状，随后皮质下中枢和脑干相继受累，最终累及延髓而致呼吸循环功能改变。若低血糖不能逆转常致死亡。提示中枢神经系统受损顺序与脑部发育进化过程有关，细胞愈进化则对低血糖愈敏感。当补充葡萄糖后中枢神经系统功能的恢复按上次序逆行恢复。

2.交感神经系统兴奋

低血糖除直接影响中枢神经系统功能外，尚通过中枢神经系统影响交感嗜铬系统功能活动，引发交感神经兴奋的一系列症状，如心悸、震颤、苍白、出汗等。该组症状由β2肾上腺能受体受刺激而介导，无察觉性低血糖患者往往伴有β2肾上腺能信号通路功能异常。可出现一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的症状，如虚弱、多汗、心悸、震颤、饥饿感、注意力不集中、视力障碍、意识模糊，甚至抽搐、昏迷。持续性严重低血糖将导致不可逆性脑损害，甚至致死。

（三）低血糖症常见的并发症

1.脑部并发症

低血糖的最初改变是导致脑组织血流量的不对称性增加，灰质部分和右半球血流量增加更多。继之出现脑组织水肿，此时可出现严重的神经低血糖症群。低血糖纠正后上述变化可很快恢复，不留有永久性损害。若低血糖持续或反复发作，可致灰质部分的脑细胞变性和点状坏死。若低血糖十分严重且长时间未得到纠正，可造成大片脑组织坏死软化，致脑萎缩和痴呆。动物实验提示：在猴血糖降至1.1mmol/L（20mg/dl）以下则可造成持续性的神经系统损害。低血糖最严重的后果是去皮质状态，导致死亡，侥幸存活者亦成“植物人”。低血糖对脑组织的损害与低血糖程度、持续时间和脑动脉粥样硬化病变程度有关。

2.心脏并发症

低血糖发作时，因交感-嗜铬系统兴奋，导致心率加快或窦性心动过速。但极少数患者反而合并窦性心动过缓。其他多种心律失常如房性期前收缩、室上性心动过速、室性期前收缩、短阵室速等亦可发生。伴冠心病者常因低血糖发作而诱发心绞痛甚至心肌梗死，但常因为有糖尿病神经病变或年老对疼痛反应减弱而属无痛性心肌梗死，易被忽视，这可能是糖尿病患者猝死的重要原因之一。

3.其他并发症

反复发作的低血糖可减少低血糖发作的警觉症状，促发无察觉性低血糖产生。低血糖昏迷分泌物或异物误吸入气管易继发肺脓肿或其他肺部感染，甚至诱发急性呼吸窘迫综合征。

患者，女，54岁，农民。因“行为异常、神志恍惚，反复发作2年就诊，加重1个月”就诊。2年来无明显诱因反复发作精神异常，于清晨出现紧张焦虑、四肢发凉、软弱无力等症状，继而胡言乱语，看到墙上挂的一根绳子，说是一条蛇，凭空听一男的声音说：“玉皇大帝将派人来害你”，表情恐惧，烦躁不安，进食后症状好转或消失。未曾正规治疗，1个月来，发作较前频繁，为明确诊治，前来就诊。入院体格检查，意识清，双肺及神经系统未见阳性体征。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1.错觉；

2.幻听；

3.被害妄想；

4.关系妄想；

5.焦虑；

6.恐惧；

7.发作性意识障碍；

8.抑郁；

9.木僵。

提问2：初诊时应考虑哪些疾病？

1.神经衰弱；

2.癔症性障碍；

3.心境障碍；

4.躯体疾病伴发精神障碍；

5.精神分裂症；

6.中毒性精神障碍；

7.惊恐障碍。

提示：

提问3：急需采取哪些治疗措施？

1.静脉补液，补充钾、钠等电解质；

2.静脉推注地西泮10mg，立即；

3.肌肉注射氟哌啶醇5mg，立即；

4.5%葡萄糖500ml，静滴；

5.50%葡萄糖注射液20～40ml，静脉推注；

6.立即给予林格液，静滴。

提示：

提问4：此时，应考虑哪些疾病？

1.神经衰弱；

2.癔症性障碍；

3.心境障碍；

4.躯体疾病伴发精神障碍（低血糖）；

5.精神分裂症；

6.中毒性精神障碍；

7.惊恐障碍。

提示：