成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖，但血糖低于更低的水平才会导致一些症状的出现，叫低血糖症。正常人血糖受多因素调控，如中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、胃肠、营养及运动因素等。升糖激素有胰高糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素、甲状腺素及一些胃肠激素等。降糖激素仅有胰岛素及C肽。血糖升降还可受很多生理因素的影响，如禁食48～72小时，剧烈运动，饮酒，哺乳可致低血糖，新生儿及老年人血糖往往偏低等。需说明的是，低血糖症不是疾病诊断的本质，它是糖代谢紊乱的一个标志。凡确系血糖水平低于正常范围内者，可诊断为低血糖症。低血糖症对患者会造成很多危害，如：①引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆，严重者昏迷，甚至危及生命；②可诱发脑血管意外、心律失常及心肌梗死；③一过性低血糖反应引起血糖波动，增加了治疗的难度；④反复发生低血糖会动摇患者对治疗的信心，需医务人员、患者及其家属高度重视。

【原因】

可分为器质性低血糖和功能性低血糖。前者是指胰岛和胰外原发病变造成胰岛素、C肽或胰岛素样物质分泌过多所致；后者指患者无原发性病变，而是由于营养和药物因素等所致或因患者存在自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋，使得胰岛素分泌相应增多，造成临床有低血糖表现。

常见的低血糖症分为：空腹低血糖症；餐后低血糖症；药物诱导性低血糖症。

1.空腹低血糖症

（1）内分泌代谢性低血糖

①胰岛素或胰岛素样因子过剩：器质性胰岛素分泌增多引起，如胰岛素瘤、腺瘤、微腺瘤、癌、异位胰岛素瘤；胰岛B细胞增生；胰岛细胞弥漫性增生症；多发性内分泌腺瘤Ⅰ型伴胰岛素瘤；胰管细胞新生胰岛。②相对性胰岛素增多：胰岛A细胞分泌的胰高糖素减少；糖尿病肾病和（或）非糖尿病肾功能不全的晚期；糖尿病分娩的新生儿；活动过度和（或）食量骤减。③非胰岛B细胞肿瘤性低血糖症：癌性低血糖症，如肺癌、胃癌、乳癌、胰腺癌、肝细胞癌、胆管细胞癌、盲肠癌、结肠癌、肾上腺皮质癌、类癌等；瘤性低血糖症，如间质细胞瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、网状细胞肉瘤、梭形细胞纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、间质瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、高恶神经节旁瘤等。④抗胰岛素激素缺乏：常见脑垂体功能低下，垂体瘤术后、垂体瘤放疗后或垂体外伤后；单一ACTH或生长激素不足；甲状腺功能低下或黏液性水肿；原发性或继发性、急性或慢性肾上腺皮质功能低下；多腺体功能低下。

（2）糖类摄入不足

①进食量过低、吸收合成障碍；②长期饥饿或过度控制饮食；③小肠吸收不良、长期腹泻；④热量丢失过多。如：妊娠早期、哺乳期；剧烈活动、长期发热；反复透析。

（3）肝脏疾病性低血糖症

①肝实质细胞广泛受损；②肝酶系糖代谢障碍；③肝糖原消耗过度。

2.餐后低血糖症

①1型糖尿病早期；②胃大部切除术后，又称饱餐后低血糖症；③胃肠功能异常综合征；④儿童、婴幼儿特发性低血糖症（含先天性代谢紊乱）；⑤特发性（即原因不明性）功能性低血糖症及自身免疫性低血糖。

3.药物诱导性低血糖症

（1）降血糖药诱导性低血糖症

①胰岛素用量过大或相对过大或不稳定性糖尿病；②磺脲类降血糖药，尤其是格列苯脲（优降糖）较多见；③双胍类和α-糖苷酶抑制剂降血糖药较少见。

（2）非降血糖类药诱导性低血糖症

常见有柳酸盐类、抗组胺类、保泰松、乙酰氨基酚、四环素类、异烟肼、酚妥拉明、利舍平、甲巯咪唑、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂、酒精性低血糖症等。

【临床表现】

1.肾上腺素能症状

包括出汗、神经质、颤抖、无力、眩晕、心悸、饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多（可发生于肾上腺切除患者）。

2.中枢神经系统的表现

包括意识混乱、行为异常、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫。对于低血糖所致的精神症状，可分为四期：①朦胧前期：无意识障碍，主观感觉乏力、出汗、饥饿、心悸、嗜睡、气促、手顺；②朦胧期：意识开始模糊至意思浑浊阶段，反应迟钝，言语含糊，可执行简单的命令，如张口、伸舌，可有情绪释放、喊叫、哭笑、兴奋躁动或昏睡，不语、少动；③浑浊期：意识障碍加深、第二信号系统抑制，呼之不应，或对各种刺激都以同样一单调回答，可出现原始动作，如舔唇、伸舌和原始反射，肌张力增加、面肌抽搐、肌体阵挛，但痛觉反射存在；④昏迷期：意识完全丧失、痛觉反应消失，对外界无反应，全身肌肉松弛，对光、角膜反射存在，口流涎、呼吸深慢，可有病理反射。需要说明的是，并非所有的低血糖患者都有明显的这四期表现，有些患者（特别是老人）可无明显第①、②期表现，而是很快进入浑浊期、昏迷期。如不及时救治，常易导致患者死亡。

3.体温降低

低血糖昏迷常有体温降低。引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻，无论哪一种类型，血糖水平都有明显个体差异。

【诊断】

1.无论患者出现不能解释的中枢神经系统症状，还是不能解释的交感神经症状，确诊时需要证据表明这些症状与低血糖异常有关，且血糖升高后症状好转。

2.异常低血糖诊断标准通常为：男性＜2.78mmol/L，女性＜2.5mmol/L（饥饿72小时后正常男性，女性最低值），婴儿和儿童＜2.22mmol/L。

3.大多数低血糖见于胰岛素或磺脲类药治疗患者或新近饮酒者。

【鉴别诊断】

本症是由多种原因所引起的，故应及时深入检查，特别是鉴别胰岛β细胞瘤或增生与功能性原因不明性低血糖症。一般而言后者大都较轻，仅有明显的交感神经或肾上腺素过多综合征；而前者则大脑神经、精神症状明显。可结合实验室及其他特殊检查以明确诊断。

1.对发作性，特别是在空腹时出现精神-神经异常，如惊厥、行为异常、意识障碍或昏迷者，尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，应考虑到低血糖症的可能，及时查验血糖。值得注意的是，有些低血糖患者在就诊时血糖正常，并无低血糖症状，往往仅表现为慢性低血糖的后遗症，如偏瘫、痴呆、癫痫、精神失常、儿童智商明显低下等。以致临床常误诊为精神病、癫痫或其他器质性脑病（如脑炎等）。因此，应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别，如脑炎、多发性硬化、脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、精神病、药物中毒等。

2.空腹、餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症，应与具有交感神经兴奋表现的疾病，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、自主神经功能紊乱、糖尿病自主神经病变、更年期综合征等相鉴别。

3.酗酒后出现的低血糖症应与酒醉相鉴别。乙醇不仅可引起低血糖，也可引起酮症，有时乙醇引起的低血糖及酮症可被误认为糖尿病酮症酸中毒，这是诊断时需注意的。

【治疗】

1.一般治疗

通常急性肾上腺素能症状和早期中枢神经系统症状时，绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键，及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给予任何含糖较高的物质，如给予口服葡萄糖或含葡萄糖食物饼干、果汁等能够缓解。胰岛素或磺脲药治疗患者若突然出现意识混乱，行为异常，建议饮用一杯果汁，应告诉患者家属这些处理办法。建议胰岛素治疗患者随时携带糖果或葡萄糖片。磺脲药治疗患者，尤其是长效药和氯磺丙脲，若饮食不足，可在数小时或数天内反复低血糖发作。当口服葡萄糖不足以缓解低血糖时，可静脉推注葡萄糖或胰高血糖素。能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖、高蛋白、高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。重症者应注意勿使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。

2.静脉推注

当症状严重或患者不能口服葡萄糖时，应静脉推注50%葡萄糖50～100ml，继而10%葡萄糖持续静滴（可能需要20%或30%葡萄糖）。开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖，以后要反复多次测血糖，调整静滴速率以维持正常血糖水平。对有中枢神经系统症状的儿童，开始治疗用10%葡萄糖，以每分钟3～5mg/kg速率静滴，根据血糖水平调整滴速，保持血糖水平正常。一般而言，儿科医生不主张对婴儿或儿童用50%葡萄糖静脉推注或用＞10%葡萄糖静滴，因为这样可引起渗透压改变，在某些患者中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌。

3.手术治疗

非胰岛素分泌间质瘤对手术切除疗效好。当肿瘤大部分切除有困难或肿瘤重新长大至一定体积时，出现低血糖症，这时可能需要胃造口术，需24小时不断给予大量碳水化合物。

患者女性，62岁，农民。由其老伴陪同自行步入病室，家人诉患者半个月来几乎每天晨起后出现胡言乱语，不认识家人，无目的摸索，每次持续1小时左右，早饭后缓解。查体：体温36.8℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg。心肺听诊无异常，神经系统无阳性体征。精神检查：患者诉自己不记得是怎么回事，目前精神检查未发现精神病性症状，愿意求治。

提问1：采集病史时还应重点询问哪些？

1.起病前有无精神应激；

2.患者有无糖尿病，脑血管病史；

3.病前性格；

4.既往有无类似发作史；

5.职业史；

6.家族中有无类似病史；

7.病前有无感染史；

8.智能发育情况。

提问2：根据患者目前情况，应重点考虑哪些疾病？

1.癔症；

2.精神分裂症；

3.心境障碍；

4.躯体疾病所致精神障碍；

5.脑血管病所致精神障碍；

6.反应性精神病；

7.中毒性精神障碍；

8.与文化有关精神障碍；

9.恐怖症；

10.癫痫所致精神障碍。

提示：

提问3：根据患者目前情况，明确诊断，应首选哪些检查项目？

1.详细的神经系统检查；

2.脑电图；

3.头颅CT；

4.脑脊液；

5.智力测验；

6.血糖；

7.血常规；

8.心电图；

9.肝功能；

10.肾功能。

提示：

提问4：根据以上检查结果，下一步的诊疗计划应如何进行？

1.给予小剂量抗精神病药物治疗；

2.进行24小时脑电检测；

3.查晨起空腹血糖；

4.给予暗示治疗；

5.给予抗焦虑药治疗；

6.降糖药加量。

提示：

提问5：此时患者诊断为低血糖所致精神障碍，应如何处理？

1.立即静注葡萄糖；

2.给予抗精神病药物治疗；

3.调整口服降糖药剂量；

4.停用降糖药；

5.改用胰岛素治疗；

6.监测空腹血糖；

7.出现精神症状后立即服用含糖食物。

提问6：空腹低血糖症的病因有哪些？

1.胰岛素分泌过多；

2.垂体前叶功能低下；

3.甲状腺功能低下；

4.肾上腺皮质功能低下；

5.剧烈运动；

6.厌食、严重呕吐、腹泻；

7.糖尿病早期，大量饮酒；

8.胃肠运动功能异常综合征。

提问7：低血糖所致的精神症状早期表现有哪些？

1.乏力、出汗；

2.喊叫、哭笑；

3.有病理反射；

4.意识完全丧失；

5.兴奋躁动；

6.饥饿、心悸、气促；

7.痛觉反应消失。

提问8：本症主要应与哪些疾病相鉴别？

1.癫痫；

2.晕厥；

3.脑瘤；

4.脑血管意外；

5.无痛性心肌梗死；

6.癔症；

7.精神分裂症。