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已收藏患者，女性，63岁。患者8小时前因车祸致伤，即感右膝部疼痛，活动受限明显，就诊于北京大学人民医院，X线片提示“右股骨髁上骨折，右膝人工假体置换术后”。既往高血压病史10年，药物控制血压稳定。查体：双膝关节可见手术瘢痕。右股骨髁处肿胀，畸形，可及异常活动、骨擦感。右膝关节屈伸受限。右下肢浅感觉、血运尚可。辅助检查：X线片示：右侧股骨髁上骨折，膝关节假体置换术后（图1）。
图1 右膝关节正侧位X线片
【治疗原则】
患者骨折类型为Kim分型的ⅠB型：患者假体位置好无松动;骨折不能复位，应该行骨折切开复位内固定术。同时患者合并有骨质疏松，分析认为最佳的治疗方案为，行右股骨髁上骨折切开复位内固定术。
入院术前检查未发现明显手术禁忌证，遂于入院5天后在全麻下行右股骨髁上骨折切开复位内固定术。
麻醉成功后，患者取平卧位，牵引架牵引患肢，C形臂X线机透照下予以股骨髁上骨折复位并维持。常规碘酒、酒精消毒术区皮肤，铺无菌巾，术区皮肤贴护肤膜，行右外侧髁外侧纵行切口，长约5cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及股外侧肌腱膜，显露股骨外侧髁，以骨膜剥离器钝性剥离骨膜。将LISS钛板与瞄准器连接，从切口处沿股骨干方向在肌层与骨膜间隙内纵向插入。C形臂X线机透照，方向与股骨干一致。股骨髁部及骨折近端各钻入一枚克氏针，固定钛板。然后股骨髁部钻孔，拧入一枚松质骨螺钉。骨折近端通过瞄准器，皮肤小切口，插入导向器，于股骨干上钻孔攻丝，拧入一枚皮质骨螺钉。拔出克氏针，依样于骨折远端拧入5枚螺钉，近端5枚（图2）。
图2 术中内固定情况
行C形臂X线机透照查复位满意，螺钉都位于钉孔内，内固定牢固。清洗伤口，远端伤口放置1根引流管，逐层关闭伤口。酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。
术后1天由外科监护室转回普通病房继续治疗。术后患肢不做外固定处理，麻醉清醒后8小时患者可做足趾及踝关节的主动活动，2天后拔去引流管，术后早期CPM机做膝关节功能锻炼。术后2周开始髋膝关节的主动活动训练。术后12周复查X线片有骨痂形成，拄拐部分负重。术后4个月时拄拐完全负重（图3）。
图3 术后右膝关节正侧位X线片
【随访结果】
患者术后13个月右膝关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分0分;患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Lysholm膝关节评分77分。HSS膝关节评分69分。
