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贺友生
案例诊断
胫骨近端骨折
病例介绍
患者，男性，56岁。患者行走时不慎平地跌倒，出现左膝部疼痛、肿胀、活动障碍。既往无高血压、糖尿病、类风湿关节炎病史，无长期使用糖皮质激素史。检查：左膝部肿胀、压痛，皮温增高，浮髌试验阳性，因疼痛严重，未查抽屉试验、侧向运动试验和关节活动度。X线片显示左胫骨近端骨折，波及关节面，内侧髁向内下移位，外侧髁有骨折，无移位，骨质密度低，骨皮质变薄，骨小梁减少（图1）。入院后常规化验检查未见异常。心电图正常。
图1 术前膝关节正侧位X线片
诊断要点
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治疗过程
【治疗原则】
患者胫骨髁骨折，波及关节面，骨折块移位，关节面不平整，我们选择了手术切开复位内固定。从病史和检查、化验方面，未见明显手术禁忌。手术入路选择小腿前内侧切口，长约12cm，显露内侧髁后，将其复位，先用2根直径2mm的克氏针初步固定，用X线机透视，见内侧髁已经复位，但外侧髁移位，关节面略有塌陷。拔除克氏针，再在小腿前外侧作一条长5cm的切口，显露外侧髁，将外侧髁复位，用克氏针初步固定内、外侧髁。X线透视见骨折解剖复位。然后，用3.5mm的钻头钻孔（注意：因为骨质疏松，不用4.5mm的钻头），用2枚直径4.5mm拉力螺钉固定外侧髁，在胫骨内侧安放1块5孔解剖型接骨板，用3枚拉力螺钉、4枚皮质骨螺钉固定（安装螺钉时，不攻丝）。在安装螺钉的过程中，发现螺钉不够牢靠（骨质疏松所致），术后有可能骨折移位。所以，加用石膏托外固定（图2）。手术后切口愈合好，2周后拆除石膏，在不负重的情况下活动膝关节。
图2 术后膝关节的X线片
经验教训
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专家点评
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