患者，男，73岁。患者主因“左髋关节置换术后4年，间断左下肢疼痛伴活动受限1年余”门诊入院。患者4年前因左侧股骨颈骨折，于当地医院行骨水泥型人工髋关节置换术（图1），术后感觉下肢疼痛，近1年加重，并渐进性左髋关节活动受限，无发热、红肿等症状。现需扶拐行走。查体：左下肢短缩外旋畸形，髋关节主、被动活动受限。大转子及下方压痛，叩痛明显，轴线叩击痛阳性。右下肢感觉、血运尚可。

图1 左髋关节置换术后X线片

结合X线片诊断：左股骨颈骨折人工髋关节置换术后假体松动（图2）。患者一般情况可，无明显内科合并疾病。

图2 左髋关节假体松动

【治疗原则】

患者为股骨颈骨折人工关节置换术后假体松动，渐进性疼痛，严重影响生活质量，股骨假体已完全松动、下沉并磨损股骨外侧骨皮质，患者为73岁老年男性，身体状况可。应行人工全髋关节翻修术，以提高生活质量，恢复患肢长度及行走能力。患者原有人工髋关节必须取出，更换长柄股骨假体，并对股骨外侧皮质进行修补。考虑患者初次手术为骨水泥型假体，增大了取出难度，于外侧菲薄处股骨皮质开槽清理髓腔的可能性大。考虑以长段异体皮质骨骨板以捆绑带捆扎后更换长柄假体进行翻修，人工臼杯根据术中探查情况决定是否需要翻修。完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于入院3天后在静吸复合全身麻醉下行股骨颈骨折人工髋关节置换术后假体松动、股骨外侧开窗、假体取出、髓腔清理翻修术。

麻醉成功后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾。取左髋外侧入路Watson-Jones切口，以大转子为中心，两端延长，纵行切开约25cm。自止点处切断臀中肌，见大量瘢痕组织增生粘连，切开瘢痕，广泛松解，显露人工双动股骨头及骨水泥髋臼。切除部分髋臼杯前缘，脱位人工髋关节，以取出器钳夹拔出原假体柄及附着其上的骨水泥（图3），取出髋臼杯，处理髋臼。

图3 术中取出股骨近端假体

清理关节囊周缘软组织，以Reamer处理髋臼，植入54mm生物型髋臼假体，拧入20mm螺钉2枚固定，置入28mm内衬。股骨干开髓，处理股骨外侧假体穿出处的骨皮质，于股骨外侧纵行开槽，以髓腔锉处理髓腔最大至4号（Link）。以试模测定需置入股骨头型号，以异体骨板修整后置于股骨外侧皮质缺损部位，钢丝捆绑固定。置入骨水泥塞，打入骨水泥，置入200mm L4假体柄。安装试模，比较双腿长度，选择颈49.5mm股骨头假体置入。被动活动髋关节，见人工关节稳定性好，活动顺畅。冲洗伤口，以Cable Ready钢缆捆绑异体骨板并加压（图4）。

图4 术中固定股骨近端假体

于大转子重建肌止点。清点器械材料无误，关节囊内留置引流管1根，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎。术中出血量2500ml，输入自体回收血1750ml、压积红细胞200ml、血浆400ml。术后安返病房。

术后嘱患者卧床，患肢给予T形矫正鞋佩戴固定于中立位。术后需严密监测引流量变化及患者血红蛋白及红细胞计数，术后48小时左右如引流量明显减少，24小时内小于30ml则拔除引流管。术后行X线检查示人工髋关节假体位置良好，大转子骨折内固定良好（图5）。

图5 术后髋关节X线片

术后第3天即嘱患者坐起并加强翻身（两腿之间夹枕），开始患肢的等长肌肉力量练习，并开始患者被动活动训练（CPM）。患者术后12小时即开始低分子肝素皮下注射抗凝治疗，使用预防剂量4000U，每日一次，直至拆线出院。嘱患者术后1月内卧床，避免下地负重。术后1月开始扶拐或助行器部分负重站立练习。定期行X线片检查观察假体情况，加强护理，术后3月内避免负重、深蹲及髋关节过度内收活动。该患者术后3个月复查，疼痛明显缓解，假体位置良好。

【随访结果】

患者术后半年右髋关节被动活动VAS疼痛评分2分，主动活动VAS疼痛评分3分；患者对手术的满意度评分为8分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分82分。患者基本达到无痛日常活动，且髋关节活动度可。患者未出现感染、脱位等术后并发症，可基本生活自理，未出现假体松动相关症状及影像学表现。