患者，女性，17岁。患者主因“外伤后右髋部肿痛，活动受限10天”入院。患者入院10天前，摔伤致右髋部疼痛，活动受限，无法行走。门诊查X线片及CT检查示右股骨颈骨折，重度骨质疏松（图1，图2），为进一步治疗收入院。入院查体：右下肢被动外旋位，右髋部肿胀，压痛，纵向叩击痛（+），髋关节主、被动活动受限。考虑诊断：右股骨颈骨折，重度骨质疏松原因待查。

图1 术前髋关节X线片

图2 术后髋关节CT片

【治疗原则】

患者骨折类型为Garden分型的Ⅲ型骨折，骨折为完全骨折部分移位。该患者年龄仅有17岁，创伤暴力不大，X线片及CT检查提示重度骨质疏松，骨折为病理性骨折。患者骨折已10天，应尽早进行内固定从而实现骨折复位固定的目的。患者重度骨质疏松为甲状旁腺功能亢进的临床表现，如先行针对甲状旁腺功能亢进的治疗，则势必延迟股骨颈骨折的治疗，对于17岁患者而言，将增加患者痛苦及远期骨折不愈合及股骨头坏死的几率。由于股骨头颈内骨质空虚，内固定把持力弱，拟术中注射硫酸钙人工骨植骨，以增强股骨头骨质强度。待骨折内固定术后，尽快转外科行甲状旁腺切除术。完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于入院5天后在连续硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位，患肢以牵引床持续牵引，并于C形臂X线机透照下复位，患者为GardenⅢ型骨折，轻度牵引内旋即可复位骨折，固定牵引床并行下肢持续牵引维持位置。术中透视显示，患者骨折过于疏松，影像增强器显影不清，甚至难以分辨股骨头皮质边缘（图3）。

图3 术中透视情况

在不影响复位的情况下，可将患肢轻度内旋，使股骨颈在维持正常前倾角的情况下尽量平行于地面，以便于术中的导针及空心钉置入操作。在C形臂X线机透照监控下从大转子下部经皮打进克氏针。以导针针尖探及股骨前后缘，逐渐缓缓轻柔打入，由于骨质疏松，无需很大力量，导针即可轻松打入，打入3枚导针后，C形臂X线机透照位置合适后，测深、钻孔，选择长度合适的AO空心钉3枚沿导针拧入，透视下见接近股骨头时，撤除导针1枚，混合液态硫酸钙人工骨，并沿空心钉钉孔打入（图4），以加强股骨头骨质强度。轮流拧紧，未使用大力适当加压空心钉，C形臂X线机透照复位及固定效果良好（图5）。撤出导针，冲洗伤口，全层缝合皮肤切口，术中出血量约50ml。

图4 术中注入液态硫酸钙人工骨

图5 术中透视证实内固定位置良好

术后嘱患者卧床，患肢给予T形矫正鞋佩戴固定于中立位，术中一般无需放置引流，但术后48小时应适当加压包扎，并尽量平卧，以减少创面及关节囊内出血。术后行X线检查示骨折复位及内固定良好（图6）。术后第3天即将患者转入普通外科病房，行甲状旁腺切除术，颈部伤口拆线后患者转回骨科病房。嘱患者进行患肢的等长肌肉力量练习。卧床1个月，加强护理，术后3月内扶拐免负重行走。该患者术后3个月复查，骨折对位对线及内固定良好，开始部分负重功能锻炼。术后给予患者钙质补充及鲑鱼降钙素肌注及福善美口服治疗。

图6 术后髋关节X线片

【随访结果】

患者术后1年左髋关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分85分。患者基本达到无痛日常活动，且髋关节活动度基本正常。至今，术后1年，患者未出现股骨头坏死相关症状及影像学表现。骨质密度明显提高。