患者，男性，47岁。患者主因“右髋部外伤后疼痛，活动受限1天”入院。患者1天前摔倒，右髋部着地后疼痛，活动受限，不能站立行走。查体：右下肢肌肉明显萎缩，肌力下降，较左下肢明显变细，双下肢等长。右大腿外侧及内侧见手术切口瘢痕。右髋部压痛明显，轻度肿胀，右下肢纵向叩击痛明显。患者既往小儿麻痹症病史，1985年及1986年两次在我院行右股骨矫形，骨延长手术，现有髓内钉1枚于股骨内存留。X线片提示：可疑右股骨颈骨折，右股骨骨皮质变薄，骨髓腔内见一髓内针存留（图1）。诊断：右股骨颈骨折；小儿麻痹后遗症；右股骨延长术后髓内针存留。

图1 术前髋关节X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为Garden分型的Ⅱ型骨折，骨折为完全骨折无移位，该患者既往有小儿麻痹后遗症病史，患肢存在失用性骨质疏松，既往两次股骨干手术，行股骨干延长并有髓内钉存留于股骨髓腔。患者股骨骨皮质较薄。目前患者的股骨干骨折强度很大程度有赖于存留髓内钉的支持，一旦撤除髓内钉，则股骨干再骨折风险极高。患者髓内钉固定手术已行10年，强行取出髓内钉也存在极大风险甚至可造成术中股骨干骨折。不取出髓内钉，欲行股骨颈骨折内固定手术则存在阻挡，导针及空心钉置入困难。进一步观察发现，患者股骨内存留的髓内钉为通体直径一致的老式髓内钉，于膨大的股骨粗隆部相比相对较细，约占据骨质总宽度的1/2，可尝试围绕髓内钉打入空心钉，从而实现骨折固定的目的。完善相关术前检查无明显手术禁忌，于入院5天后在连续硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位，患肢以牵引床持续牵引，并于C形臂X线机透照下复位。患者为GardenⅡ型骨折，本身并无明显移位，只需固定牵引床并行下肢持续牵引，维持位置即可。在不影响复位的情况下，可将患肢轻度内旋，使股骨颈在维持正常前倾角的情况下尽量平行于地面，以便于术中导针及空心钉置入时的操作，在C形臂X线机透照监控下，从大转子下部经皮打进克氏针。以导针针尖探及股骨前后缘，适当估计进钉位置后，逐渐缓缓轻柔打入，以防与髓内钉碰撞摩擦出现器械意外。尽量多透视，减少导针尝试打入次数，以保护有限的可入钉区域股骨外侧骨皮质。最终打入3枚导针，2枚自髓内钉后方打入，1枚自髓内钉前方打入。C形臂X线机透照位置合适后，测深、钻孔，选择长度合适的AO空心钉3枚沿导针拧入并轮流拧紧加压骨折端。本例患者股骨外侧皮质骨质较好，加压力量较大，复位及固定效果好（图3）。

图3 术中透视情况

撤出导针，再次C形臂X线机透视，见内固定空心钉固定好，位置佳，遂冲洗伤口，全层缝合皮肤切口，术中出血量约30ml。

术后嘱患者卧床，患肢给予T形矫正鞋佩戴固定于中立位。术中一般无需放置引流，但术后48小时应适当加压包扎，并尽量平卧，以减少创面及关节囊内出血。术后行X线检查示骨折复位及内固定良好（图4）。

图4 术后髋关节X线片

术后第3天即嘱患者坐起并加强翻身，开始患肢的等长肌肉力量练习。因为患者以保头治疗为目的，因此不宜过早下地负重，每月行X线检查观察骨折愈合情况，在加强护理，不出现卧床并发症的前提下，术后3月内必须扶拐免负重行走，应遵循无痛功能锻炼原则。该患者术后3个月复查，骨折愈合良好，开始部分负重向完全负重的过渡性功能锻炼，目标是功能的最大康复，术后半年左右基本恢复正常行走状态。

【随访结果】

患者术后1年左髋关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分90分。患者基本达到无痛日常活动，且髋关节活动度基本正常。至今，术后近6年，患者未出现股骨头坏死相关症状及影像学表现。