患者，女性，62岁。患者主因“外伤后右髋部疼痛，活动受限12小时”入院。查体：右下肢屈曲、内收、外旋畸形，肿胀瘀血，压痛，叩痛明显，轴线叩击痛阳性。右下肢感觉、血运尚可。结合X线片诊断：右股骨颈骨折，右股骨大转子骨折（图1）。患者一般情况可，无明显内科合并疾病，日常生活无异常，可从事轻体力劳动及体育锻炼。

图1 术前髋关节正侧位X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为Gardon分型的Ⅳ型骨折，骨折为完全骨折、完全移位，且移位明显，同时患者合并有骨质疏松。患者为62岁老年女性，身体状况可，此型骨折不愈合及继发股骨头坏死几率较高。应行人工全髋关节置换术，以提高生活质量，避免二次手术。患者右侧股骨大转子存在线样骨折线，虽无明显移位，但势必影响臀中肌止点及大转子骨质的稳定性。患者年龄较轻，需行生物型人工髋关节置换术。大转子骨折线的存在势必会影响生物型假体的近端稳定性，术中需将大转子假体给予适当的内固定。完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于入院2天后在静吸复合全身麻醉下行右股骨颈骨折人工髋关节置换术，大转子骨折内固定术。

麻醉成功后，患者取左侧卧位。取右髋外侧入路Watson-Jones切口，以大转子为中心，纵行切开12cm，切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌。自臀中肌大转子止点行部分切开，向两侧牵开肌肉，暴露关节囊。掀起关节囊前方的脂肪垫，切开关节囊，显露股骨颈及股骨头，见股骨颈骨折为头下型，股骨头明显旋转移位。用电锯自股骨颈基底切除股骨头，拔头器将其拔出，清理关节囊周缘软组织。磨臼器成形髋臼，由小到大，由深至宽，以2mm递增，直至髋臼松质骨显露并渗血。松质骨显露面积至少占髋臼面积的2/3，试模尝试制备髋臼的贴合程度，打入型号适中的髋臼假体。以软钻钻孔并拧入臼杯固定螺钉2枚，置入内衬并检查其是否紧密贴附。股骨干扩髓，扩髓前被动活动大转子，见其稳定性可，未见明显骨折线及移位，遂考虑骨折为裂隙骨折，对假体稳定性影响不大，可考虑先置入假体，再行大转子骨折螺丝钉内固定。逐步扩髓，先行远端髓腔扩髓，再以髓腔锉，打压股骨近端松质骨区，使其与即将置入的生物型假体柄相匹配。打入假体柄，打入过程相对轻柔，以防止大转子骨折移位。安装试模，比较双腿长度，选择合适的股骨头假体置入。关节复位后被动活动髋关节，见人工关节稳定性好，活动顺畅，无脱位现象。自大转子尖端向远端钻孔，拧入半螺纹松质骨螺钉一枚，固定大转子骨折线（图2）。冲洗伤口，缝补关节囊，于大转子重建臀中肌肌止点。关节囊内留置引流管1根，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎。术中出血量约400ml，术后安返病房。

图2 术中透视情况

术后嘱患者卧床，患肢给予T形矫正鞋佩戴固定于中立位。术中放置引流管1根，术后需严密监测引流量变化及患者血红蛋白及红细胞计数。术后48小时左右如引流量明显减少，且24小时小于30ml则可拔除引流管。术后行X线检查示人工髋关节假体位置良好，大转子骨折内固定良好（图3）。术后第3天即嘱患者坐起并加强翻身（两腿之间夹枕），开始患肢的等长肌肉力量练习，并开始患者被动活动训练（CPM）。患者术后12小时即开始低分子肝素皮下注射抗凝治疗，使用预防剂量4000U，每日一次，直至拆线出院。嘱患者术后1月内卧床，避免下地负重，保证大转子骨折初步愈合。术后1月开始扶拐或助行器部分负重站立练习。定期行X线检查观察假体情况，加强护理，术后3月内避免负重、深蹲及髋关节过度内收活动。该患者术后3个月复查，疼痛明显缓解，假体位置良好。

图3 术后髋关节X线片

【随访结果】

患者术后半年右髋关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分0分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分92分。患者基本达到无痛日常活动，且髋关节活动度基本正常。患者未出现感染、脱位等术后并发症，已恢复日常生活，未出现假体松动相关症状及影像学表现。