患者，女性，81岁。主因“左髋部外伤术后疼痛，活动障碍2年”收入院。患者2年前因左髋部摔伤后疼痛、活动受限2天入院。当时查体：左下肢外展、外旋短缩畸形。患肢肿胀，皮下瘀血，左髋压痛，叩痛阳性，功能活动受限。结合患者病史及X线片，诊断：左股骨颈骨折（图1）。

图1 术前髋关节正侧位X线片

必要术前准备齐备，在硬膜外麻醉下行空心钉内固定术（图2）。术后患者未定期复查，左髋部持续疼痛，逐渐加重。查体：左下肢较右侧缩短1.5cm，大转子处叩压痛（+），左腹股沟区压痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左侧髋关节主、被动活动障碍。左下肢末梢血运和感觉无异常，脊柱和健肢无异常，膝反射正常，病理反射未引出。

图2 内固定术后X线片

复查X线片考虑“左股骨颈骨折术后股骨头坏死，内固定移位”（图3）。

图3 左髋关节正位X线片

【治疗原则】

患者为GardonⅢ型骨折内固定术后，内固定失效，股骨头无菌性坏死，且移位变形明显，同时患者合并有骨质疏松。患者为81岁老年女性，身体状况较差，但无明显手术禁忌。患者持续性疼痛，行走困难，生活质量严重受限。为缓解疼痛，改善生活质量，应行人工全髋关节置换术。患者髋臼骨折有部分破坏，骨质疏松明显，需行人工全髋关节置换术，可采用生物性臼杯及骨水泥型假体柄，于入院5天后在腰麻及连续硬膜外联合麻醉下行左股骨颈骨折术后内固定空心钉取出人工全髋关节置换术。

麻醉成功后，患者取右侧卧位。取左髋外侧入路Watson-Jones切口，以大转子为中心，纵行切开12cm，切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌，寻找股骨干外侧空心钉钉尾，以螺丝刀顺利将3枚空心钉完整取出。自臀中肌大转子止点行部分切开，向两侧牵开肌肉，暴露关节囊，掀起关节囊前方的脂肪垫，切开关节囊，显露股骨颈及股骨头，见股骨颈骨折畸形愈合，股骨头变形，髋臼关节面软骨变性。用电锯自股骨颈基底切除股骨头（图4），清理关节囊周缘软组织。磨臼器成形髋臼，由小到大，由深至宽，以2mm递增，直至髋臼松质骨显露并渗血。松质骨显露面积至少占髋臼面积的2/3，试模尝试制备髋臼的贴合程度，打入型号适中的髋臼假体，以软钻钻孔并拧入臼杯固定螺钉2枚，置入内衬并检查其是否紧密贴附。股骨干扩髓，置入髓腔塞，混合骨水泥并打入髓腔，置入假体柄，清除多余骨水泥，待骨水泥完全凝固后安装试模，比较双腿长度，选择合适的股骨头假体植入。被动活动髋关节，见人工关节稳定性好，活动顺畅，无脱位现象。遂冲洗伤口，缝补关节囊，于大转子重建臀中肌肌止点。关节囊内留置引流管1根，逐层关闭伤口，无菌敷料包扎。术中出血量约300ml，术后安返病房。

图4 术中取出坏死股骨头

术后嘱患者卧床，患肢给予T形矫正鞋佩戴固定于中立位。术中放置引流管1根，术后需严密监测引流量变化及患者血红蛋白及红细胞计数，术后48小时引流量明显减少，且24小时内小于30ml则拔除引流管。术后行X线检查示人工髋关节假体位置良好（图5）。术后第3天即嘱患者坐起并加强翻身（两腿之间夹枕），开始患肢的等长肌肉力量练习，并开始患者被动活动训练（CPM）。患者术后12小时即开始低分子肝素皮下注射抗凝治疗，使用预防剂量4000U，每日一次，直至拆线出院。患者术后1周，开始扶拐或助行器部分负重站立练习。定期行X线片检查观察假体情况，加强护理，术后3月内避免负重、深蹲及髋关节过度内收活动。该患者术后3个月复查，疼痛明显缓解，假体位置良好。

图5 术后髋关节正位X线片

【随访结果】

患者术后1年左髋关节被动活动VAS疼痛评分2分，主动活动VAS疼痛评分2分；患者对手术的满意度评分为8分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分85分。患者未出现假体脱位、感染等并发症，基本达到无痛日常活动，且髋关节活动度基本正常。近期随访，患者未出现假体松动症状及影像学表现。