患者，男性，55岁。患者15个月前外伤致不能自行站立，左髋疼痛明显，当地医院摄X线片诊为“左股骨颈骨折”（图1），给予闭合复位，3枚空心钉内固定治疗（图2），患者术后2月开始负重行走，3月来逐渐出现左髋部疼痛，行走加重，不影响关节活动度，遂来我院就诊。门诊以“左股骨颈骨折术后，股骨头坏死”收住院。查体：双下肢等长，左腹股沟区局部轻压痛，大转子叩痛（－），双髋关节主、被动活动度未见明显差别，左下肢末梢血运和感觉无异常，脊柱和健肢无异常，膝反射正常，病理反射未引出。

图1 左髋关节术前X线片

图2 左髋关节术后X线片

门诊复查X线片考虑“左股骨颈骨折术后，股骨头坏死”（图3）。

图3 左髋关节X线片示股骨头坏死

【治疗原则】

患者既往骨折类型为Gardon分型的Ⅲ型骨折，骨折为完全骨折部分移位，适当的内固定治疗后，定期复查，骨折已愈合，近3月出现左髋关节疼痛，活动后加重。患者为55岁中老年男性，身体状况可，患者在第一次手术1年后逐渐出现疼痛症状，结合X线片诊断股骨头坏死。患者年龄较小，尚不满60岁，目前以轻度疼痛症状为主，关节活动度无明显受限，目前患者无人工髋关节置换的手术指征。患者要求取出空心钉，经患者同意，制订如下治疗方案：取出空心钉；股骨头负重囊性变区域填塞植骨，植入含脱钙骨基质（DBM）的人工骨，增加局部抗压强度，并促进局部骨性增生；非负重区给予钻孔减压，增加股骨头血运。完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于连续硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折空心钉内固定术后内固定物取出，局部人工骨填塞植骨，股骨头钻孔减压术。

麻醉成功后患者取仰卧位，患肢以牵引床持续牵引，并于C形臂X线机透照下确定体位，取左髋外侧原切口切开，适当切开阔筋膜，由于空心钉轻度向外移位，钉尾已突出于骨皮质表面，寻找较为容易，以合适的螺丝刀轻松取出。取出后在C形臂X线机透照下再次观察股骨头坏死情况（图4）。

图4 术中透视情况

可见股骨头负重区密度不均，并伴有囊性变，位置与后上方2枚空心钉钉孔接近。遂在C形臂X线机透照监视下再次沿此2钉孔置入导针并确定位置，并沿导针置入空心套管至囊性变的股骨头负重区（图5）。

图5 术中钻孔减压情况

撤出导针，将含有DBM的硫酸钙人工骨沿空心套管送入股骨头负重区，并置入管芯打压填塞，共置入人工骨10ml。再次C形臂X线机透视，于股骨头非负重区，以导针钻孔减压。见股骨头负重区骨质密度明显增高，证明填塞的人工骨到达正确位置，股骨头无变形，关节间隙未见游离人工骨高密度影像（图6）。冲洗伤口，全层缝合皮肤切口，术中出血量约50ml。

图6 植骨后透视X线片

术后嘱患者卧床，置患肢于自然休息体位，术中一般无需放置引流，但术后48小时应适当加压包扎，并尽量平卧，以减少创面出血。术后行X线检查示植骨区密度增加良好，股骨头形态未见改变（图7）。

图7 术后髋关节X线片

术后第3天即嘱患者坐起并加强翻身，开始免负重下地活动。术后行髋关节磁共振检查，提示股骨头坏死区域与植骨填塞区域一致，小于股骨头范围的30%（图8）。

图8 MRI扫描患髋关节

嘱患者1月内避免下地负重，定期复查X线片观察股骨头情况，嘱患者遵守股骨头坏死治疗的功能锻炼原则，减少负重，选择合理功能锻炼方式，并继续服用氨基葡萄糖和钙质补充药物治疗。

【随访结果】

患者术后恢复正常行走后，髋关节疼痛有所减轻。术后1年左髋关节被动活动VAS疼痛评分1分，主动活动VAS疼痛评分2分；患者对手术的满意度评分为8分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分88分。患者基本达到无痛日常活动，偶尔需口服非甾体类消炎镇痛药物，髋关节活动度基本正常。至今，患者未出现股骨头坏死加重的相关症状及影像学表现。