患者，女性，63岁。患者4天前车祸中撞伤左髋，当时无意识障碍，不能自行站立，左髋和左腿内侧疼痛，活动后加重。当地医院摄X线片诊为“左股骨颈骨折”，未行特殊治疗，为求进一步治疗，来我院就诊。门诊以“左股骨颈骨折”收住院。查体：左下肢较右侧缩短1.5cm，外翻40°，大转子处皮肤青紫，有压痛，局部轻度水肿，左下肢纵向叩击痛，活动障碍。左下肢末梢血运和感觉无异常，脊柱和健肢无异常，膝反射正常，病理反射未引出。门诊复查X线片考虑左股骨颈骨折（头下型）（图1）。

图1 术前髋关节X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为Gardon分型的Ⅳ型骨折，骨折为完全骨折、完全移位，且移位明显，同时患者合并有骨质疏松，患者为63岁老年女性，身体状况可，此型骨折不愈合及继发股骨头坏死几率较高。建议患者行人工全髋关节置换术，以提高生活质量，避免二次手术。如患者年龄大于65岁，则基本不应考虑内固定治疗。但患者及家属坚决要求保头治疗，拒绝人工关节置换手术。遂完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于入院2天后在腰麻下行左股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位，患肢以牵引床持续牵引，并于C形臂X线机透照下复位，患者肢体短缩明显，提示骨折移位，逐步在C形臂X线机透照监控下行温和的牵引复位，因骨折为头下型，关节囊结构相对完整，复位过程应循序渐进，避免暴力牵拉及骨折端过度干扰动作，利用完整关节囊的弹性和挤压作用复位骨折。多数病例应首先保持患肢原外旋状态，先给予充分牵引后再予内旋调整旋转移位。应以髌骨位置，而非足的旋转位置来判断患髋的旋转程度，当对位及旋转畸形矫正后，应适当放松牵引使骨折端贴合，并最终纠正颈干角。骨折复位满意后，固定牵引床并行下肢持续牵引，维持骨折复位。在不影响复位的情况下，可将患者轻度内旋，使股骨颈在维持正常前倾角的情况下尽量平行于地面，以便于术中的导针及空心钉置入操作。根据术者操作习惯，可行经皮导针穿刺或小切口打入，空心钉位置由入钉点位置及置钉角度决定，应在C形臂X线机透照监控下从大转子下部打进克氏针，如未在实时透视监控下打入导针，则尝试性打入导针不宜过深，以避免过度破坏股骨头下松质骨，保持良好骨质的空心钉把持力，并减少对血运的影响。3枚空心钉的排列以倒三角形为佳，下方1枚导针紧压股骨矩钻入股骨头，上方钻入另两根导针，透视确定位置，尽量做到3枚导针在股骨颈内的平行及分散排列。本例患者采用经皮导针打入技术，导针位置合适后，测深、钻孔，选择长度合适的AO空心钉3枚沿导针拧入并轮流拧紧加压骨折端。本例患者股骨外侧皮质骨质较好，加压力量较大，复位及固定效果好（图2）。撤出导针，再次C形臂X线机透视，见内固定空心钉固定好，位置佳，遂冲洗伤口，全层缝合皮肤切口，术中出血量约10ml。

图2 术中透视X线片

术后嘱患者卧床，患肢给予T形矫正鞋佩戴固定于中立位，术中一般无需放置引流，但术后48小时应适当加压包扎，并尽量平卧，以减少创面及关节囊内出血。术后行X线检查示骨折复位及内固定良好（图3）。

图3 术后髋关节X线片

术后第3天即嘱患者坐起并加强翻身，开始患肢的等长肌肉力量练习。因为患者以保头治疗为目的，因此不宜过早下地负重，每月行X线片检查观察骨折愈合情况，在加强护理，不出现卧床并发症的前提下，术后3月内必须扶拐免负重行走，均应遵循无痛功能锻炼原则。该患者术后3个月复查，骨折愈合良好，开始部分负重向完全负重的过渡性功能锻炼，目标是功能的最大康复，术后半年左右基本恢复正常行走状态。

【随访结果】

患者术后1年左髋关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分91分。患者基本达到无痛日常活动，且髋关节活动度基本正常。术后21个月X线检查（图4）提示骨折愈合良好，内固定无松动、断裂。

图4 术后21个月髋关节X线片

患者完全符合临床愈合标准，遂行二次手术取出内固定，手术沿原切口进入，3枚空心钉均完整取出，术后再次复查X线片示骨折愈合好（图5），嘱患者避免剧烈运动，3月内逐渐恢复日常生活状态。至今，术后近6年，患者未出现股骨头坏死相关症状及影像学表现。

图5 内固定取出后髋关节X线片