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已收藏患者，男性，75岁。患者于3年前因左股骨颈骨折在外院行人工股骨头置换术。接受该手术已经3年，但患者始终感到左髋部疼痛，不能长距离行走，每次不能超过500m，休息后缓解，夜间不疼。为明确诊断和治疗来宣武医院就医。查体：速度较慢步行步态基本正常，可一次行走约500m，下蹲略受限，髋部各个方向活动略小于正常，肌肉力量接近5级，患侧肢体较对侧短缩1cm。X线片显示股骨头置换术后，髋臼底部已经接近磨透，大转子部位见较明显骨质吸收（图1）。
图1 左髋关节置换术后3年X线片
入院后体温、血生化、外周血常规、血沉、C反应蛋白正常。同位素骨扫描示：患侧股骨近端有核素浓聚（图2）。
图2 全身骨扫描显像
【治疗原则】
此类患者最终的治疗目标是使患者获得一稳定无痛的关节。手术可以一期也可以分两期进行。若明确为感染，二期翻修成功的几率显著大于一期翻修。术前计划为两个方案：若术中找到感染的病理证据就行关节间隔器旷置，反之就考虑一期翻修。术中发现关节囊增生极为严重，厚韧、皮革样感觉，脱位困难。大转子部位有少许黏稠的炎性肉芽样组织。将切取的部分关节囊组织送术中冰冻活检，回报为每高倍视野的炎性细胞超过20个。我科日常采用的标准是：每高倍视野的炎性细胞超过5个即考虑为关节低毒感染。因此术中冰冻活检明确了此病例为关节低毒感染。决定采取股骨头假体取出，股骨头间隔器旷置。原股骨头采用骨水泥固定，取出困难，采用大转子扩大开窗技术，取出假体，清理髓腔，将劈开的股骨近端用三根钢缆固定。用80g骨水泥和6g万古霉素混合后倒入预先准备好的专用模具，其中放入一粗糙化的斯氏针，10分钟后得到一比较规范的临时性股骨头（即间隔器）。用脉冲冲洗器反复洗涤伤口，然后将间隔器放入髓腔闭合伤口，术后给予万古霉素治疗3周，伤口一期愈合。3周后出院，出院后允许患者免负重活动（图3）。
图3 置入抗生素间隔器后
髋关节X线片
术后4个月患者再次住院（图4），自诉，该次手术后局部比以前感觉轻松，疼痛消失。
图4 置入抗生素间隔器
4个月后髋关节X线片
再次检查血沉和C反应蛋白，均在正常范围内。本次入院拍X线片，见大转子开窗处已经愈合，决定行二期翻修术。翻修术中再次行术中冰冻检查，每高倍视野的炎性细胞为1～2个。为稳妥起见，术中采用了长的骨水泥柄，骨水泥中加入了3g万古霉素，手术过程顺利。术后3周开始负重（图5）。
图5 翻修后髋关节X线片
【随访结果】
随访1年，患者自我感觉良好，髋部不疼，可一次性行走2km。髋部活动基本同健侧，自诉对治疗结果满意（图6）。
图6 翻修1年后髋关节X线片
